透析患者如何科学管理高血压？

透析患者如何科学管理高血压？

血液透析患者常常面临高血压问题，这对他们的健康有着重要影响。研究表明，通过科学的家庭自测血压、合理调整目标干体重、限制盐摄入以及合理使用降压药，可以帮助透析患者有效管理高血压。此外，了解透析高血压的定义及其分类，掌握控制透析间期体液容量的方法也是关键。通过这些综合措施，透析患者可以更好地控制血压，减少心血管事件的发生风险。

高血压在透析患者中极为常见。一项多中心试验纳入了2535例血液透析成人患者，高血压的患病率高达86%。研究将高血压定义为1周平均透析前收缩压>150mmHg或舒张压>85mmHg，或者在使用降压药。值得注意的是，超过50%-60%（部分研究中高达85%）的血液透析患者以及近30%的腹膜透析患者存在高血压。这种高血压通常与容量超负荷密切相关，尤其是在刚开始透析的患者中更为普遍（大于80%）。

在透析患者中，血压与死亡率之间呈现U形曲线关系。这意味着与中间范围的血压相比，血压偏低和偏高均与较高的死亡率相关。然而，在血液透析患者中，评估血压和死亡率的研究大多是在透析中心测量透析前后的血压，而透析间期测量的血压与死亡率呈单调相关。

动态血压监测虽然是诊断高血压的金标准，但因其操作繁琐，不太适合高血压的日常管理。因此，临床上通常不会使用这种方法。对于血液透析患者而言，家庭自测血压是监测血压和诊断高血压的重要方式。如果患者采用上肢动静脉瘘或移植物，应嘱其使用对侧手臂在家自测，以保护透析通路。

对于接受每周3次常规血液透析的患者，建议在周中治疗后在家每日自测血压2次、持续4日，并为计算平均值和评估提交结果。最好是在透析结束一段时间后再自测血压。例如，如果患者在周三早晨透析，那么应在周三下午晚些时候或晚上自测血压；如果患者是在周三下午或晚上透析，那么应在周四早晨自测血压。虽然尚不确定最佳监测频率，但建议每月进行1次家庭自测血压监测。

腹膜透自测方法为一日2次、持续至少3日，并提交结果以计算平均值并评估。虽然尚不确定最佳监测频率，但建议每月进行1次家庭血压监测。家庭自测血压的读数准确有效，与动态血压监测对应，并且与结局有关。在一般人群和慢性肾脏病患者中，自测血压与24小时或日间动态血压监测结果的一致性都高于诊室血压结果。

干体重是透析患者血压管理中的一个核心概念。简单来说，干体重就是肾友透析后感觉最舒适状态下的体重。这个体重并不是固定不变的，而是会受到饮食、睡眠、营养、季节以及运动等多种因素的影响。因此，需要定期对其进行评价，通常建议每月重新评估一次。

干体重的准确评估对于透析治疗至关重要。如果干体重设置过高，会导致脱水不足，从而引起水分潴留，易引发高血压和心脑血管并发症，如左心室肥厚、心功能衰竭、脑出血等。相反，如果干体重设置过低，超滤过多则可能导致低血压、恶心、呕吐、肌肉痉挛等不良事件的发生率升高。

干体重的评估方法包括症状、体征和检验检查等多个方面。症状方面，需要观察患者是否有气促、咳嗽（尤其是夜间平卧后）、腹胀、胃纳差等水分过多的表现，同时也要留意乏力、头晕等水分过少的症状。体征方面，需要检查血压是否升高、颈静脉怒张、双肺湿啰音、腹水阳性体征、颜面下肢浮肿等提示水分过多的迹象，以及低血压、直立性低血压、皮肤干燥、口干、腿抽筋等提示水分过少的体征。

检验和检查方面，可以参考BNP（脑钠肽）水平、CT影像学检查（如肺水肿、腹腔积液）、生物阻抗分析、相对血浆容量（RPV）监测以及下腔静脉直径测定等指标。当通过上述方法评估后，患者不存在水分过多或过少时的体重即为干体重。

饮食管理是控制容量负荷的基础。血液透析患者的饮食管理是容量负荷管理的关键。患者应遵循低盐、低脂、低糖的饮食原则，控制水分和盐分的摄入量。医生应根据患者的具体情况制定个体化的饮食方案，以达到控制容量负荷的目的。

采取低盐饮食，建议每日钠摄入量＜5 g，并以＜3 g为宜，尽量选择无钠或“极低钠”的食物；避免加工类食品（以罐装、盒装、瓶装和袋装形式销售的食品）；避免食用含有钾的盐替代品；避免含钠（如“碳酸钠”或“碳酸氢钠”）或钠交换药物。

血液透析患者应该限制液体摄入量，包括水、饮料、汤类和水果等含水量高的食物。同时，监测尿液输出量以及血液透析过程中的超滤量，以确保体内液体平衡。

尽管调整目标干体重和饮食管理是控制血压的基础，但许多透析患者即便达到最佳干体重，仍然需要降压药来控制血压。目前，尚不确定透析患者的最佳降压方案。如果透析患者在优化容量状态后仍需降压药，可以考虑以下方法：

1. β受体阻滞剂：即使患者先前使用其他药物控制血压，此时也应首选β受体阻滞剂。我们首选阿替洛尔，其主要不良反应是心动过缓。

2. 二氢吡啶类钙通道阻滞剂：如果最大剂量β受体阻滞剂仍不能控制血压，或β受体阻滞剂引起无法耐受的副作用（如心动过缓），可以添加氨氯地平等二氢吡啶类钙通道阻滞剂。这类药物不会被透析清除，因此不需要在透析后补充或待透析后给药。

3. ACEI或ARB：如果β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂不能充分控制血压，或使用一种药物不能充分控制血压而另一种药物无法耐受，可以添加ACEI或ARB。但对于仍可排尿的透析患者，有些专家偏好使用ACEI或ARB作为一线降压药，以图保留残余肾功能。ACEI和ARB可以降低肾小球内压，有助于延缓肾功能恶化。但需要注意的是，ARB的血浆蛋白结合率较高，可能更适合透析患者使用。

4. 其他药物：在一些难治性高血压患者中，可以考虑使用中枢交感抑制剂（如可乐定）或α/β受体阻滞剂。由于患者正在进行血液透析，利尿剂的效果可能有限，因此不是首选。

通过降压药降血压可减少透析患者的心血管事件发生率及心血管死亡率。血液透析患者血压控制目标是将透析间期自测血压维持在140/80mmHg以下，首选通过家庭自测血压来实现这一目标。不会采用透析前的血压目标来控制高血压，控制透析前血压没有帮助。腹膜透析患者血压控制目标低于130/80mmHg，或者常规诊室血压低于140/90mmHg。最好在家自测血压，血压目标控制血压的两大措施。

应尽量在加用降压药前调整目标干体重。然而，开始维持性透析时患者通常已使用多种降压药。对于此类患者，治疗方法取决于高血压的严重程度以及透析期间的血流动力学稳定性。例如，部分透析患者因低血压而需要限制超滤，此时可能需要逐渐减少降压药剂量。对于其他存在严重高血压的患者，在逐渐降低目标干体重时可能需要继续使用降压药。在绝大多数透析患者中，逐渐降低目标干体重可使血压恢复正常或使高血压更易于控制。目前仍无法明确界定目标干体重，但现已提出多种界定方法。我们认为干体重的最佳定义是最低可耐受体重，该体重下几乎不存在低血容量和血容量过多的症状或体征。病史和体格检查–都是容量状态评估的重要内容。应询问患者是否遗漏或缩短过透析治疗，因为透析不足常会导致容量超负荷。近期住院可能提示去脂体重下降，这在肺炎、长骨骨折等分解代谢性疾病之后尤其明显。可能提示干体重过低的现象包括：头晕目眩等直立性低血压的症状，以及血液透析中出现肌肉痛性痉挛等症状。但肌肉痛性痉挛可能无法可靠地反映低血容量，尤其是干体重增加并未带来改善的患者。其他方法如生物阻抗分析、相对血浆容量监测或下腔静脉直径测定等只有辅助作用，不能替代临床评估。

如何降低目标干体重 — 最好循序渐进降低干体重；我们会经数日至数周降低目标干体重。尽量减少液体蓄积才能成功降低干体重，血液透析患者应重点防范透析间期的液体蓄积。所有患者都要限制盐摄入，所有患者应坚持限盐饮食(钠1.5-2.0g/d)。血液透析患者：每次透析的目标干体重降低0.5kg。不能耐受的患者应尝试每次透析降低0.2kg。腹膜透析患者–如果没有容量负荷增加的临床证据但需要降低目标干体重，可尝试每周降低干体重0.5-1.0kg。如果患者有容量负荷增加的临床证据，应加快降低目标干体重的速度。

在实际操作中，医生会根据患者的具体情况制定个体化的治疗方案。患者应积极配合医生的指导，定期监测血压和干体重，严格遵守饮食管理规定，并按时服用降压药物。通过这些综合措施，可以有效控制血压，减少心血管事件的发生风险，提高生活质量。