2024肝癌诊疗指南发布，靶免联合治疗实现长期生存
2024肝癌诊疗指南发布，靶免联合治疗实现长期生存
原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，2022年中国癌症统计报告显示，我国原发性肝癌的发病率和死亡率在所有恶性肿瘤中分别居第5位和第2位，新发病例为36.77万例，死亡病例为31.65万例。近年来，随着诊疗技术的不断提升，高级别循证医学证据相继涌现，为进一步规范我国肝癌诊疗行为，国家卫生健康委员会医政司特别委托中华医学会肿瘤学分会，联合国内多学科专家，参考肝癌诊断、分期及治疗方面的最新研究成果，结合我国肝癌临床诊治实践，修订并更新形成了《原发性肝癌诊疗指南(2024年版)》。本指南及时反映了肝癌诊疗领域的新进展与新理念，将为临床医师提供最新诊疗依据，更好地指导临床实践，提升中国肝癌规范化诊疗水平。
肝癌的影像学表现及诊断要点
肝细胞癌是最常见的原发性肝脏恶性肿瘤。几乎所有肝癌都出现在已经存在异常的肝脏上，如肝硬化或肝炎。大多数肝癌是单发的，但高达1/5的患者可以是多发，看上去如同转移。肝癌常见血管受侵，特别是门静脉系统。
肝脏肿块的结论通常是结合多期扫描，包括平扫（A）和两期增强扫描：快速采集的肝动脉期（B）和稍微延迟采集的门静脉期（C）。3个扫描的组合被称为三期扫描。此例显示了局灶性肝细胞癌的典型表现。平扫期占位相对正常肝实质通常是略低密度或等密度（A图，白色实线箭头），肝动脉期为高密度（B图，白色虚线箭头），在门静脉期变回等密度或低密度（C图，白色虚线箭头）。
肝细胞癌的CT和MRI表现
➤肝癌有3种表现：单发肿块，大的多发结节，段、叶或全肝弥漫性浸润病变（图1）。在CT上，大多数肝癌在平扫图像上表现为低密度或等密度（相对于正常肝脏实质），应用静脉对比剂后，肝动脉期表现为高强化，门静脉期表现为低强化或等强化（图2)。常见低密度坏死区域。发生钙化相对常见。
肝细胞癌有3种形态，单发肿块（图1），多发结节，或段、叶（此例所示）或整个肝脏内弥漫性浸润。A平扫上肝右叶可见典型的低密度病变（白色实线箭头）。B肝动脉期显示斑片状强化区（黑色实线箭头），低强化区内可能存在肿瘤坏死。有腹腔积液存在（图中字母A）。因为肝硬化的既往史，肝脏整体的体积减小，轮廓呈分叶状。
➤MRI可以显示肝细胞癌相对特异的征象，也能够发现肝内转移和静脉侵袭。不同于血管瘤等倾向于潴留对比剂的肝脏良性病变，肝细胞癌会表现出对比剂洗脱。
肝细胞癌的诊断要点
➤影像学检查：使用超声、CT、MRI等影像学检查手段进行肿瘤的定位、大小、形态等评估，以及肝脏内外血管的情况。
➤血液检查：包括血清甲胎蛋白（AFP）浓度检测，AFP水平升高有助于判断肝细胞癌的可能性，但并非特异性指标。
➤组织学检查：通过肝组织活检，包括穿刺活检、手术切除标本等方式获取肿瘤组织，进行病理学检查，了解病变的组织学类型、分级、浸润深度等，有助于明确诊断。
➤临床症状和体征：肝细胞癌患者常伴有腹胀、腹水、肝大、黄疸等症状和体征，结合这些临床表现也有助于进行诊断。
肝细胞癌的鉴别诊断
➤肝腺瘤（hepatocellular adenoma）：肝腺瘤通常是良性肿瘤，与肝细胞癌在影像学上有时难以区分。活检和病理学检查是区分的主要手段。
➤胆管细胞癌（cholangiocarcinoma）：胆管细胞癌是源于胆管细胞的肿瘤，与肝细胞癌在影像学上也有时难以区分。病理学检查和影像学表现有助于鉴别。
➤转移性肝癌（metastatic liver cancer）：来自其他部位如结肠、胃、胰腺等的转移性肿瘤可侵犯肝脏，与原发性肝细胞癌进行鉴别需要查明原发灶并结合临床资料。
➤肝血管瘤（hepatic hemangioma）：这是一种常见的良性肿瘤，有时在影像学上可能与肝细胞癌混淆。通常通过MRI等影像学手段来进行鉴别。
医学影像智能化诊断研究进展
肝癌是对人体威胁最大的疾病之一，大部分患者确诊时已属晚期，致死率极高。早期肝癌的诊断和治疗是改善患者预后的关键。医学影像是辅助诊断肝癌的重要手段，当前基于医学影像数据的智能图像识别技术已深入涉足医学诊断领域并具有良好应用前景。本文通过综述目前人工智能方法在肝脏医学影像中诊断局灶性肝脏病变的研究现状，提出当前人工智能诊断的优势与不足，旨在为今后肝癌的智能化诊断提供新的研究思路。
临床应用案例
肝细胞癌是最常见的恶性肿瘤之一，也是全球癌症相关死亡的主要原因。根据肿瘤直径大小分类，巨大肝癌被定义为>10 cm的肝癌，往往具有不同于小肝癌的特殊性，一直以来是肝癌治疗中的难点。系统治疗在出现肝外转移的晚期肝癌治疗中扮演着重要角色，其中，靶向药物和免疫药物的临床试验正在全世界如火如荼地开展，在控制疾病进展和延长患者生存期等方面发挥了重要作用。但到目前为止，全身抗肿瘤治疗仍未取得突破性进展。青岛大学附属医院诊治过1名巨大肝癌术后出现肺、骨转移的患者，进行靶免联合治疗后长期无进展生存，现报道如下，并对肝癌靶免治疗进展进行文献复习。
临床资料
患者女性，47岁，因“腹痛1月余”于2020年7月15日入我院，自诉1个月前无明显诱因出现上腹痛，于当地医院行CT检查发现肝肿瘤破裂出血，行介入治疗后症状缓解。体重近1个月下降5 kg，体格检查无阳性体征，否认既往肝炎病史。完善检查化验，上腹增强CT (见图1)示肝左叶形态欠规则，内见斑片状低密度影及气体密度影，增强扫描实性成分动脉期明显结节状强化，结节直径12.310.79.1 cm，静脉期及延迟期强化范围增大；携带外院胸部CT (2020年6月25日)未见明显异常；Child-pugh A级；乙肝“大三阳”，病毒载量1.45105IU/ml；AFP 601040 ng/ml；HB 77 g/L，PLT 254109/L；白蛋白39.97 g/L；NRS 2002评分 < 3分。诊断为“巨大肝癌 肝肿瘤破裂介入术后 乙型病毒性肝炎活动期 贫血(中度)”。
靶免联合治疗
2020年7月21日复查CT (见图3)发现双肺多发转移瘤，部分胸椎椎体及右侧附件骨转移瘤可能性大，组织多学科会诊(MDT)讨论：更新诊断为晚期肝癌，结合最新的有关化疗、免疫、靶向治疗等综合治疗的研究报道，决定自2020年7月24日开始靶免联合治疗方案：仑伐替尼8 mg qd口服给药 + 卡瑞利珠单抗(艾瑞卡) 200 mg，d1静脉给药，21 d/周期。2020年8月15日开始连续行针对胸椎转移灶的放疗15次。此后每12月复测AFP数值逐渐下降(见图4)，每23个月复查CT (见图5~8)，每6个月复查Gd-EOB-DTPA增强MRI检查，提示肝癌未复发，肺转移灶、胸椎转移灶逐渐缩小。2021年7月发现AFP开始升高，且体重增至65 kg，仑伐替尼加量至10 mg qd口服给药，1个月后行MR (见图6)提示：左侧肾上腺区可见长径约11 mm的结节状异常信号影，疑为肝癌转移，加用槐耳颗粒20 g tid，口服。2021年12月行MR (见图7)提示：左侧肾上腺区可见长径约33 mm的结节状软组织密度影，较前增大，考虑转移瘤可能性大，再次行左侧肾上腺肿物切除术，术后病理(见图2)示：(左肾上腺)恶性肿瘤，结合形态及病史，考虑为转移性肝细胞肝癌。围手术期靶免药物暂停使用1个月。手术后AFP下降，再次开始靶免联合治疗(仑伐替尼8 mg qd 口服给药 + 替雷利珠单抗(百泽安) 200 mg，d1静脉给药，21 d/周期)，并加用金龙胶囊1 g tid口服给