沪惠保理赔攻略：一文读懂线上理赔和直付理赔流程

沪惠保理赔攻略：一文读懂线上理赔和直付理赔流程

沪惠保作为上海地区的惠民保险产品，自推出以来就备受市民关注。2024版沪惠保在保持129元/人/年保费不变的基础上，进一步升级保障责任，包括扩展住院自费治疗费用保障、降低免赔额、增加特药种类等。同时，还优化了服务体验，如开通质子重离子医院直赔服务、应用区块链技术升级主动理赔服务等。

适用范围

线上理赔适用于以下保险金类型：

• 特定住院自费医疗费用保险金
• 国内特定高额药品费用保险金
• 质子、重离子医疗保险金
• 海外特殊药品费用保险金
• CAR-T治疗药品费用保险金

理赔流程

1. 关注“沪惠保”微信公众号
2. 依次点击服务中心 > 理赔服务 > 事后医疗费用保障申请
3. 根据提示上传影像理赔材料

所需材料

1. 特定住院自费医疗费用保险金

   • 经上海医保实时结算的，提供医院出具的医疗费用收费票据
   • 未实时上海医保结算的，提供上海医保结算单原件和医疗费用收费票据复印件
   • 出院记录或出院小结、费用明细清单
   • 所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料
   • 被保险人身份证（若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明）
   • 受益人身份证、银行卡复印件

2. 国内特定高额药品费用保险金

   • 被保险人身份证件（若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明）
   • 指定医院门诊挂号收费票据
   • 购买国内特定高额药品收费票据
   • 门诊病历、住院病历、出院小结（住院病历含病案首页、入院记录、出院小结、影像检查报告等）
   • 病理诊断报告
   • 指定医院门诊挂号的指定专科医生开具的药品处方
   • 免疫组化、基因检测报告
   • 受益人身份证、银行卡复印件

3. 质子、重离子医疗保险金

   • 在产品说明书规定的医院就医后，由该医院出具的医疗费用收费票据
   • 药品处方
   • 出院记录或出院小结、费用明细清单
   • 所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料
   • 被保险人身份证（若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明）
   • 受益人身份证、银行卡复印件

4. 海外特殊药品费用保险金

   • 被保险人身份证件（若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明）
   • 指定医院门诊挂号收费票据
   • 购买海外特殊药品收费票据
   • 门诊病历、住院病历、出院小结（住院病历含病案首页、入院记录、出院小结、影像检查报告等）
   • 病理诊断报告
   • 指定医院门诊挂号的指定专科医生开具的药品处方
   • 免疫组化/基因检测报告
   • 受益人身份证、银行卡复印件

5. CAR-T治疗药品费用保险金

   • 被保险人身份证件（若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明）
   • 购买CAR-T药品收费票据
   • 住院病历、出院小结（住院病历含病案首页、入院记录、出院小结、影像检查报告等）
   • 病理诊断报告
   • 指定医院的指定专科医生开具药品处方
   • 免疫组化、基因检测报告
   • 受益人身份证、银行卡复印件

适用范围

直付理赔仅适用于国内特定高额药品费用保险金。

购药流程

1. 线上申请特药直付

   • 关注“沪惠保”微信公众号
   • 依次点击服务中心 > 理赔服务 > 国内特定高额药品费用保险金直付费用保障
   • 上传影像理赔材料

2. 领药方式选择

   • 到店自取：如被保险人选择自行前往特约药店领药，将电话联系被保险人确认领取地址并发送领药凭证，被保险人需携带处方、领药凭证等相关材料至“沪惠保”特约药店进行领取。
   • 送药上门：如被保险人选择送药上门服务，共保体服务专员将电话联系被保险人确认送药上门相关信息并发送领药凭证，被保险人需在收到药品时提交相关材料。

所需材料

• 被保险人身份证件（若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明）
• 住院病历/出院小结（住院病历含病案首页、入院记录、出院小结、影像检查报告等）
• 病理诊断报告
• 指定医院门诊挂号收费票据
• 门诊病历
• 指定医院门诊挂号的指定专科医生开具的药品处方
• 免疫组化/基因检测报告

查询方式

打开随申办市民云APP，点击【我的】，下拉进入【我的保单】—【订单查询】，即可查询理赔进度。

客服电话

如有疑问，可拨打沪惠保客服电话：400-895-5550，服务时间为上午8:00-晚上22:00。

奉贤的Y女士，74周岁，帕金森病。非既往症身份参保，入院治疗共花费27.6万，其中自费20.1万元。通过“沪惠保”申请理赔，经审核后获赔12.7万。

奉贤的Z先生，73周岁，肝癌。非既往症身份参保，罹患肝癌，于上海交通大学医学院附属第九人民医院治疗，累计自费29.37万元，通过“沪惠保”理赔，经核定，共获赔21.95万。

奉贤的W女士，16周岁，脊柱侧弯。非既往症身份参保，确诊脊柱侧弯，于2023年8月出院后，通过“沪惠保”申请理赔，入院治疗共花费12万，其中自费5.2万元，经审核后获赔2.7万。

奉贤的L小朋友，5周岁。罹患胶质母细胞瘤，于2022年10月确诊胶质母细胞瘤，门诊特药共花费119万，已通过“沪惠保”理赔5次，每次16.68万元，累计赔付83.4万，有效缓解医疗费用负担。

沪惠保作为上海市民的专属补充医疗保险，其理赔流程简单便捷，保障范围广泛。通过线上理赔和直付理赔两种方式，参保人可以快速获得赔偿。同时，沪惠保还提供了专属药店购药优惠、图文问诊等增值服务，进一步提升了参保人的获得感。如果你还有疑问，欢迎留言交流哦！