百万医疗险理赔调查：医保DRG之后，百万医疗险更难获赔了？

百万医疗险理赔调查：医保DRG之后，百万医疗险更难获赔了？

医保DRG改革全面实施，百万医疗险的赔付将受到怎样的影响？近期，这一话题在保险行业引发了广泛讨论。有观点认为，DRG改革后，百万医疗险将更难获赔，甚至成为"鸡肋"产品。那么，事实真的如此吗？本文将从多个角度进行深入分析。

什么是DRG改革？

DRG，即疾病诊断相关分组付费。简单来说，就是医保不再按照实际发生的费用支付给医院，而是将某些疾病划分到一个组，进行打包报销。例如，一个病的打包价是1万元，即使实际花费了1.2万元，多出的2000元也要由医院承担。这种付费模式的变化，一方面减少了医疗资源的浪费，另一方面也引发了对医疗服务质量的担忧。

百万医疗险真的"尴尬"了吗？

关于医保支付方式改革，国家医保局自2019年起开展DRG和DIP试点，推进以病种付费为主的多元复合支付方式工作。经过几年的试点，医保DRG改革进入全面推广阶段。根据《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，到2024年底，全国所有统筹地区将全部开展DRG/DIP支付方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式将覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。

从理论上而言，DRG实施后对于百万医疗险整体赔付率影响应该不大。据行业统计数据，以百万医疗险为代表的短期医疗险赔付率水平整体偏低，截至2023年上半年，赔付率中位数还不到40%。

消费者如何应对？

虽然百万医疗险的设计初衷是转嫁大病风险，但过高的理赔门槛也成为这一网红险的缺憾。通常而言，百万医疗险最为典型的产品设计是有"1万元的免赔额"，这也是最常见的拒赔理由。蚂蚁保在2023年发布的分析数据显示，有49%的用户因达不到免赔额而不能理赔。

在李纯侃看来，DRG的实施可能会促进0免赔中端医疗险的销售。“但我们看到的经验是，中国消费者价格还是很敏感，中端产品价格贵，预计还是起不来量。”记者以某款少儿百万医疗险产品测评结果显示，选择住院0免赔责任后，保费是原来的1.6倍。

百万医疗险未来将如何变化？

不可否认的是，DRG改革给百万医疗险经营带来了新的挑战。对于健康险从业者来说，如何看待支付方式的改革对商业保险的影响？百万医疗险的产品设计是否将发生变化呢？

招商信诺人寿健康险事业部总裁李鹏认为，DRG对于商业保险的影响有待观察。一方面，DRG强化了医保相关医疗费用的管制，对医疗服务的供给的结构会产生影响。对于一部分高端客户而言，会对包含医保外责任的产品有更多的偏好，比如包含特需医疗、私立医院等的中高端医疗险。“随着DRG深化，综合的影响可能会带来高端医疗险的理赔压力会变大，这几年会有涨价的趋势。”他称。

另一方面，对于购买普通医疗险的人群而言，DRG实施带来的影响不大。李鹏分析认为，百万医疗险大部分的责任与医保责任相关，DRG控费作用对百万医疗险的控费也会起到正面作用。从产品角度来看，应对需求变化，百万医疗险在保险责任上肯定也会作出一些调整，增加一些迎合百姓需求的医保外的一些责任。

“DRG改革使得治疗流程规范化以及治疗费用可控，且能提升医疗费用的透明度，能够实现商业保险更精准的定价。”一位保险机构健康险部门负责人在受访时对记者表示，商业保险也会逐渐根据新的模式对产品形态及服务进行调整，以适应客户在新模式下的需求。

中高端医疗险迎来发展机遇

值得关注的是，百万医疗险产品调整之际，中高端医疗险悄然迎来发展机遇。有数据显示，从2014~2020年，我国高端医疗保险行业保费收入从27.51亿元增长至103.1亿元，相较于规模近万亿级的健康险市场，仍然非常小众。

“医保支付改革持续推进，商业健康险有望迎量价齐升。”方正证券近日在研报中分析认为，医保费控以及支付方式改革将刺激部分对更高质量医疗资源有需求的居民升级保险配置至件均更高的中高端健康险，有望进一步推动商业健康险量价齐升。

一位险企健康险业务负责人在受访时也表示，DRG对于中高端医疗险整体还是有利好的。“按照DRG模式下，医院会严格控费，若选择用社保报销，患者对于更高品质的就医需求可能无法满足，使得有条件的患者不选择社保报销，或去特需部及私立医院，对于中高端医疗险的需求增加。”

有意思的是，在此轮市场对DRG改革影响的讨论中，针对小众人群中高端医疗险备受推崇。“DRG之后，高端医疗险是首选。这款产品不受DRG限制，能对接更好的医疗资源和服务。”小Z近日向客户张先生推荐一款定价近万元的高端医疗险。

对于代理人扎堆销售中高端医疗险的现象，李纯侃认为，在“报行合一”要求下，代理人的很多行为会改变。根据“报行合一”的政策要求，包括实现产品定价和佣金的平衡，即相对低价产品低佣金，相对高价产品可以高佣金。百万医疗险主力人群价格大概数百元，中高端医疗险的价格可达数千元至上万元不等。

近年来，随着百万医疗险产品的不断升级、扩展保险责任，一些产品对应的服务和价格开始向中端医疗险靠拢，比如特需医疗险版的百万医疗险，价格是普通百万医疗险的4到5倍。在业内人士看来，随着自费药、院外药等消费者需求的升级，百万医疗险未来将趋向中端医疗，相应的价格也会随之有所变化。