从降糖药到心衰治疗基石：SGLT-2抑制剂获最新指南推荐

从降糖药到心衰治疗基石：SGLT-2抑制剂获最新指南推荐

2024年3月，中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组、中国医师协会心血管内科医师分会等权威机构联合发布了《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》。其中，最引人注目的更新之一是将钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂列为心力衰竭治疗的基石药物。这一推荐基于近年来大量临床研究证据，表明SGLT-2抑制剂在降低心血管事件风险方面具有显著效果。

SGLT-2抑制剂最初作为降糖药物开发，但近年来的研究揭示了其在心力衰竭治疗中的多重作用机制。这些药物通过抑制肾脏中SGLT-2的活性，减少葡萄糖的重吸收，从而增加尿糖排泄，降低血糖水平。然而，其在心衰治疗中的作用远不止于此。

研究表明，SGLT-2抑制剂能够降低炎症和氧化应激反应，减少心外膜脂肪组织，纠正细胞质钠和钙稳态失调，抗间质纤维化，并改善心肌能量代谢。这些多重机制共同作用，为心衰患者带来显著的临床获益。

对于慢性心力衰竭患者，SGLT-2抑制剂的使用方法和剂量需要根据患者的具体情况来调整，特别是肾功能状态。根据2024年最新指南，对于估算肾小球滤过率（eGFR）≥20ml/min/1.73㎡的慢性肾脏病（CKD）患者，均推荐使用SGLT-2抑制剂。

具体使用方法如下：

• 起始剂量：推荐以最高剂量起始治疗，无需剂量滴定。
• 剂量调整：一旦开始治疗，即使eGFR降至20ml/min/1.73㎡以下，也可以继续使用，直至需要开始肾脏替代治疗。
• 监测：治疗初期（2-4周内）可能会出现eGFR的急性、一过性下降，但除非下降幅度超过基线值的25%，否则不应停止治疗。

多项大型临床试验证实了SGLT-2抑制剂在心力衰竭治疗中的显著效果。例如，达格列净的DAPA-HF研究和恩格列净的EMPEROR-Reduced研究均显示，这些药物能够显著降低射血分数降低的心衰（HFrEF）患者的心血管死亡或心衰住院风险。此外，DELIVER研究和EMPEROR-Preserved研究进一步证实了SGLT-2抑制剂在射血分数保留的心衰（HFpEF）和射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）患者中的疗效。

以恩格列净为例，EMPEROR-Preserved研究结果显示，与安慰剂相比，恩格列净显著降低了HFpEF患者心血管死亡或心衰住院的复合终点风险（P<0.001）。这些研究数据为SGLT-2抑制剂在全射血分数心衰患者中的广泛应用提供了坚实的证据支持。

尽管SGLT-2抑制剂在心衰治疗中表现出色，但使用过程中仍需关注一些潜在的不良反应和注意事项：

• 生殖器真菌感染：由于尿糖排泄增加，可能增加感染风险。
• 急性肾损伤：特别是在血容量不足的患者中。
• 骨折风险：长期使用需关注骨密度变化。
• 酮症酸中毒：即使在血糖正常的情况下也可能发生。
• 血容量不足：与利尿剂合用时需谨慎。

此外，对于正在服用利尿剂或有其他血容量不足风险的患者，在起始SGLT-2抑制剂治疗时需密切监测。如果患者出现身体不适、长时间禁食、需接受手术或严重胃肠道症状时，应考虑暂停用药。

SGLT-2抑制剂作为新型心衰治疗药物，其多重作用机制和显著的临床效果使其成为2024年心衰指南推荐的基石药物。然而，合理使用这些药物需要充分考虑患者的具体情况，特别是在肾功能不全患者中的剂量调整。患者应在医生指导下使用，定期监测病情变化，以实现最佳治疗效果。