DRG/DIP改革激发商业医疗险需求，中端市场或成新增长点

DRG/DIP改革激发商业医疗险需求，中端市场或成新增长点

医保支付制度改革正在为商业医疗险带来新的发展机遇。华泰证券研究所最新研报指出，随着DRG/DIP支付方式的全面推行，商业医疗险有望迎来一轮快速增长期，特别是中端医疗险市场潜力巨大。

医保“控费”打开商保新空间

医保支付制度改革正稳步推进，以“打包付费”为特征的住院费用DRG/DIP支付制度将在2025年底实现对符合条件的医疗机构全覆盖。这一改革旨在提高医保基金的使用效率，并引导医疗机构控制成本。

对于有支付能力的消费者而言，这将激发出更高的商业医疗保险需求。医保管理部门积极支持商业医疗险与医保“错位发展”，并加快推进医保商保数据共享，为商业医疗险的发展创造条件。

商业医疗险覆盖比例较低

2023年我国医疗支出为5.7万亿元，其中2.8万亿元来自医保体系，患者自付规模2.5万亿元，而商业健康险（医疗险+重疾险）仅支付了0.38万亿元，占比7%。

从保费结构来看，2023年商业健康险总保费9035亿元，其中用于报销医疗费用的医疗险保费约为3915亿元，支付金额2856亿元，赔付率大约为73%；疾病险（主要为长期重疾险）保费4508亿元，支付金额939亿元。

商业保险在医疗支出中比例较低，主要原因在于医疗保险多为嫁接在医保之上的“补充”保障，仅用于支付医保未覆盖的费用。这种模式下，保险公司依赖医保数据进行风险控制和产品定价。

“独立”商业医疗保险或迎来发展机遇

随着DRG/DIP机制的全面实施，具有相似病症的患者将被分为一组，医保基金对同组患者确定相同的费用标准，与实际诊疗费用脱钩。这将激励医院控制诊疗费用，并可能限制患者使用医保目录外的药械，尤其是创新药。

在这种“打包付费”的改革导向下，传统的“补充”型商业医疗险吸引力可能下降。有支付能力的消费者可能会转而寻求完全“独立”于医保、不受DRG/DIP支付机制约束的商业保险。

中端商业医疗险市场潜力巨大

华泰证券研究团队以纳税人群为基础评估中端医疗险的潜在客群。2022年我国个人所得税纳税人共6500万人，考虑到拥有资本性收入的人群，研究团队估计中端医疗险的潜在目标客群为1亿人。

如果中端医疗险的渗透率为10%-30%，件均保费按照3500元计算，将为行业带来每年350-1050亿元的保费。但考虑到补充型产品保费下降，商业医疗险保费的净增加额将略小于上述估计。按照赔付率65%计算，赔付额为每年228-683亿元，与医保支出2.8万亿元（2023年）相比，仍规模较小。

风险提示

1. 寿险新业务价值（NBV）大幅恶化
2. 投资出现大幅亏损

医改背景下商业医疗险或迎来发展机遇

目前我国居民医疗支出包含三部分：基本医疗保险支出、个人支出以及商业健康险赔付。其中，商业健康险只起到补充作用，占比较低。

根据国家医保局数据，2023年我国医保支出达2.8万亿元，占居民总医疗支出的50%；个人支出达2.5万亿元，占44%；商业健康险赔付额约为0.38万亿元，占比仅7%左右。

费用报销类医疗险占据商业健康险近半份额。我国人身险公司和财产险公司均可经营健康险业务，人身险公司可以经营短期和长期健康险，财产险公司仅允许经营短期健康险。商业健康险主要由医疗险和重疾险构成。

1. 医疗险作为费用报销类保险，用于为实际产生的医疗费用进行赔付，2023年保费约为3915亿元，占商业健康险总保费的43%；
2. 重疾险是在投保人发生特定重大疾病时，保险公司赔付一笔资金，但不限制资金用途，因此赔付额不一定实际用于医疗支出。2023年重疾险保费占比达45%。
3. 医疗险和重疾险占据商业健康险近九成份额，除此之外，健康险还包括护理险、非重疾险类疾病险和失能收入保险等。

从赔付情况看，2023年医疗险赔付额约为2856亿元，赔付率大约为73%；生病即赔的疾病险（主要为长期重疾险）保费4508亿，赔付金额约939亿。

医疗险主要包括团体险、大病保险、百万医疗险等。

1. 医疗险中团体补充医疗保险规模最大，我们估计2023年保费超过2000亿，团体补充医疗保险由雇主为员工投保，覆盖医保外的门诊或住院医疗费用，由于DRG/DIP暂时只适用于住院而不包含门诊，团体险受医改的影响或相对较小。
2. 其次为大病保险，我们估计2023年保费约为1000亿左右，用于赔付医保外的高额医疗费用。参保人主要为城乡居民，城乡居民医保参保人自动加入大病保险。大病保险由商业保险公司经办，属于保本微利的政策性业务。我们认为受医改影响较小。
3. 百万医疗险为纯商业险，主要用于报销住院费用（通常不涵盖普通门诊），且通常嫁接在医保之上，作为医保的补充，2023年保费规模500-800亿。我们认为百万医疗险受DRG/DIP医改影响较大。
4. 惠民保可视为城市版本大病险，由居民自主投保，赔付范围通常也不涵盖普通门诊，属于“低配”版本的百万医疗险，2023年保费规模100亿左右。惠民保属于有较强政策属性的商业保险，也可能会受到DRG/DIP医改的影响。
5. 除上述险种外，健康险还包含少量中高端医疗保险，费用较高，年保费多在1万元以上，面向高净值人群，规模较小，我们认为不受医改的影响。

DRG/DIP机制下患者自付费用影响医保实际支付金额。DRG/DIP根据患者的病情和治疗方式将患者划分为相似的病例组，对同组患者确定相同的费用标准，此费用标准根据疾病治疗难度与历史治疗费用计算。DRG/DIP影响的是医保和医院结算方式，不影响患者与医院的结算，患者仍按照政策要求和报销比例进行自付。但需要注意是，患者自费的药械和服务也会纳入DRG/DIP核算，影响医保向医院实际支付的资金额。患者自费部分会挤压医保基金的实际支付值。因此，医院可能倾向于控制患者自费支出，以提升医保基金的支付额。

医保拨付给医院的资金=DRG支付标准-患者支付-其他基金支付（例如大病保险、医疗救助等）

DRG/DIP改革有望为中端医疗险带来新的发展空间，提高保险公司健康险保费。