TSH抑制治疗是关键，专家详解甲状腺癌术后管理方案

TSH抑制治疗是关键，专家详解甲状腺癌术后管理方案

近年来，甲状腺癌的发病率呈现上升趋势，已成为上海市癌症发病率第三高的恶性肿瘤。对于甲状腺癌患者来说，手术治疗只是第一步，术后TSH（促甲状腺激素）抑制治疗同样至关重要。正确管理TSH不仅能减少药物副作用，还能有效防止复发和转移，提高患者的生活质量。那么，如何进行规范的TSH抑制治疗呢？让我们一起来学习。

分化型甲状腺癌（DTC）是TSH依赖性肿瘤，TSH能够通过cAMP信号通路调节甲状腺特异基因的表达，促进肿瘤细胞的生长和增殖。因此，DTC术后（特别是全切除或近全切除术后）外源性补充甲状腺激素将TSH抑制在正常低值或低于正常下限，一方面补充缺乏的甲状腺激素，另一方面抑制DTC细胞生长，降低癌细胞活性以防止复发。

TSH抑制水平与DTC的复发、转移和癌症相关死亡率密切相关。研究表明，TSH>2 mU/L时甲状腺癌相关死亡和复发增加。高危DTC患者术后TSH抑制至<0.1 mU/L时，肿瘤复发转移显著降低。非高危DTC患者术后TSH抑制于0.1~0.5 mU/L即可使总体预后显著改善。

TSH抑制治疗最佳目标值应满足：既能降低DTC的复发、转移率和相关死亡率，又能减少外源性亚临床甲亢导致的不良反应，提高患者生活质量。

TSH抑制治疗首选左旋甲状腺素（L-T4）。起始剂量因患者年龄和伴发疾病情况而异：

• 年轻患者：直接启用目标剂量
• 50岁以上患者：如无心脏病及其倾向，初始剂量为50μg/d
• 心血管疾病患者：初始剂量为12.5~25 μg/d，增量更缓、调整间期更长，并严密监测心脏状况

L-T4最终剂量的确定有赖于血清TSH的监测。治疗初期，每间隔46周测定血清TSH及FT4。根据TSH及FT4水平调整L-T4剂量，直至达到治疗目标。达标后1年内每23个月、2年内每36个月、5年内每612个月复查甲状腺功能，以确定TSH维持于目标范围。

1. 服药时间：L-T4最好早餐前1小时一次性服用全天量。如有漏服，应服用双倍剂量，直到补足全部漏服剂量。
2. 剂量调整：部分病人需要根据冬夏季节TSH水平的变化调整L-T4用量，冬天需加量，夏天要减量。若甲功正常患者，出现心慌、心悸等症状，无法耐受者，可以尝试将每天的药物分次服用，一般早餐前和晚餐后各服一次。
3. 药物相互作用：多种药物会影响L-T4代谢，与L-T4合用时可能增加L-T4需求量，如胺碘酮、利福平、卡马西平、质子泵抑制剂、酪氨酸激酶抑制剂等。
4. 饮食注意事项：食物和一些药物会影响L-T4的吸收，服药时注意与其他药物或食物间隔一段时间，如与含铁、钙食物或药物间隔2小时，与奶、豆类食品间隔4小时，与消胆胺或降脂树脂间隔12小时。

1. 妊娠期患者：

   • 妊娠前已确诊DTC者，建议TSH抑制治疗达标后再妊娠
   • 妊娠期间新诊断且暂不行手术治疗的DTC病人，TSH抑制治疗目标可设定为0.3~2.0 mU/L
   • 妊娠期DTC术后TSH抑制目标根据初始肿瘤复发风险、对治疗的反应以及抑制治疗副反应风险而设定
   • 妊娠期可能需要增加L-T4的剂量，在妊娠前半期（120周）根据TSH和T4水平，及时调整药物剂量，每24周监测1次甲状腺功能

2. 儿童及青少年患者：相较成人，儿童及青少年DTC的术后TSH抑制治疗目标及效果缺乏大样本的循证医学证据。但TSH对DTC细胞促生长的作用并非成人独有，且儿童及青少年DTC与成人相比，局部侵袭、肿瘤残留和复发或转移的比例较高，有必要对促肿瘤生长的TSH进行抑制。

3. 老年患者：老年患者在使用L-T4时需要特别注意心血管系统的反应，初始剂量应较低，调整剂量时需谨慎。

1. 为什么术后还要一直服药？：分化型甲状腺癌术后的患者，术后服药的目的，不单单是为了补充甲状腺激素，更重要的作用，是抑制促甲状腺激素（TSH）的水平，从而达到降低肿瘤复发的风险。

2. 可以饭后服药吗？：饭后服药我们是不推荐的。口服左甲状腺素钠片，我们建议是早晨空腹吃。在早饭前半小时，用温水把这个药含服下去。

3. 需要终身服药吗？：如果手术方式为双侧甲状腺全切除术，术后体内无甲状腺组织，无法产生人体需要的甲状腺激素，那么就需要终身服药了。如果手术方式为单侧甲状腺切除，在术后的随访中，如果TSH指标在不服药的情况下，也能达到理想的目标值的话，那就无需终身服药了。

4. 服药期间需要注意饮食吗？：在服用左甲状腺素钠片后的4个小时之内，牛奶、豆浆及钙片我们都不建议服用。这些食品都会影响左甲状腺素钠片的作用或降低其在肠道中的吸收。

5. 需要定期验血吗？：在服药过程中，我们要定期监测甲状腺激素和TSH水平，药物调整剂量内，1个月检查一次。当血指标稳定后，建议每3-6个月检测一次，避免药物过量或不足带来的副作用和影响治疗效果。

6. 会有副作用吗？：如果长期服用超过个体的耐受剂量服药，可能会出现甲状腺功能亢进的症状，例如心律失常，心动过速，心悸，月经紊乱，震颤，失眠和体重下降等症状。而对于绝经后的妇女，长期服用左甲状腺素钠片，可能会加重骨质疏松的情况，建议服药的同时补充钙剂和活性维生素D3。

7. 孕妇可以服用吗？：目前的研究证明，在怀孕的不同时期服用左甲状腺素钠片，对胎儿没有毒性效应，也未引起畸形。因此规范服用甲状腺素纳片不会影响怀孕和生育。当然，还是需要在医生的指导下调整药物剂量。

总之，甲状腺癌术后患者在口服左甲状腺素钠片时，应遵循医生的建议，通过科学合理的服药、饮食和生活方式来维持身体健康。虽然术后的恢复过程可能会面临一些挑战，但只要遵循医生的指导，保持积极乐观的态度，定能迎来健康与快乐的生活。