郭艺芳教你如何选降压药
郭艺芳教你如何选降压药
近日，欧洲心脏病学会（ESC）正式颁布了2024年欧洲心脏病学会血压升高与高血压管理指南。河北省人民医院专家郭艺芳教授对此进行了详细解读，指出新指南对血压的定义与分类提出了更为严格的概念。新指南根据血压水平分为3类：血压不升高（诊室血压＜120/70 mmHg）、血压升高（血压120/70~140/90 mmHg）、高血压（血压≥140/90 mmHg）。据此我们可以理解为，ESC将正常血压定义为＜120/70 mmHg，超过120/70 mmHg就视为血压升高。
对于血压≥140/90 mmHg的患者，无论心血管风险水平如何，均应启动降压药物治疗，同时予以生活方式干预。对于血压升高（120-139/70-89 mmHg）者，需要进行心血管风险分层并以此作为是否启动降压药物治疗的依据。如果1）收缩压130-139 mmHg且心血管风险为高危者（确诊冠心病、糖尿病、慢性肾病、家族性高胆固醇血症、以及高血压介导的靶器官损害），2）收缩压130-139 mmHg且10年心血管风险≥10%者，3）收缩压130-139 mmHg且10年心血管风险5%~10%并且存在风险增强因素者，经过3个月生活方式干预后血压不能达标即启动降压药物治疗。
在降压药物的选择上，新指南推荐ACEI、ARB、二氢吡啶类CCB、噻嗪类利尿剂应作为大多数高血压患者的首选降压药物。对于合并心绞痛、心衰、心肌梗死或为了控制心率的患者可以加用β受体阻滞剂。
然而，在实际应用中，很多患者对降压药的使用存在一些误区，这些错误认知可能会影响治疗效果，甚至带来健康风险。以下是几个常见的降压药使用误区：
误区一：正常血压概念不清
正常血压的标准是：收缩压＜120 mmHg和舒张压＜80 mmHg。血压水平120～139/80～89 mmHg的人群，心血管事件风险比血压水平110/75的人群增加1倍以上。当血压≥120/80 mmHg，就应改变生活方式！
根据2019年《中国高血压健康管理规范》，将高血压定义为：（1）诊室血压：在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg。收缩压≥140 mmHg和舒张压＜90 mmHg为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽低于140/90 mmHg，仍应诊断为高血压。（2）动态血压监测（ABPM）：24h平均收缩压/舒张压≥130/80 mmHg，或白天血压≥135/85 mmHg，夜间血压≥120/70 mmHg，可诊断为高血压。（3）家庭自测血压（HBPM）：连续监测5~7d平均血压≥135/85 mmHg，可诊断为高血压。
多数患者(所有2级和3级高血压，以及1级高血压高危患者）都应该立即开始药物治疗；即使是正常高值者 (130139/8089 mmHg)，如果为合并心脑血管病的极高危患者，也可以考虑进行药物治疗；对于6580岁之间的健康老年患者，只要能够耐受，血压在140150 mmHg之间，也应该开始药物治疗。另外，运动可有效降低血压，有氧运动可使平均收缩压降低4.912.0 mmHg，舒张压降低3.45.8 mmHg。高血压患者定期锻炼可降低心血管死亡和全因死亡风险。
误区二：没症状，血压就没问题
大多数早期高血压患者没有明显症状，随着病情进展，才有可能会出现头痛、头晕、耳鸣、颈背部肌肉酸痛等症状。即使没有症状，持续的高血压也会对心、脑、肾等靶器官造成严重损害。研究结果显示，收缩压每升高10 mmHg，亚洲人群的脑卒中与致死性心肌梗死发生风险分别增加53%与31%。因此，一旦诊断为高血压，就应积极干预治疗。
误区三：不愿意过早服药
很多相对年轻的患者，被诊断为高血压后，不愿意服药，担心降压药会产生“耐药性”，用得太早会导致以后用药无效。这是错误且十分危险的观念。
第一，降压药不是成瘾性药物，没有依赖性，也不会产生“耐药性”。第二，有些高血压患者，开始只用一种降压药，过几年后需联用两种降压药。这不是耐药了，而是随着年龄增长，动脉粥样硬化加重，而使血压比原来更高了。第三，血压水平达标，可以有效地预防心、脑、肾损害。研究结果表明，舒张压每降低5mmHg（收缩压降低10 mmHg）可使脑卒中和缺血性心脏病的风险分别降低40%和14%。根据中国高血压防治指南：对于心血管风险低危患者，当140/90 mmHg≤血压≤160/100 mmHg时，可首选生活方式干预；如果1~3个月后，血压仍超过140/90mmHg，应选择口服降压药物治疗。
误区四：对别人效果好的降压药可以效仿服用
因每个高血压患者的病因、病情不同，年龄、体重、饮食、肝肾功能等也存在差异，且降压药的品种繁多，其作用和降压机制也完全不同，对药物的反应也不同。正确的做法应该是：患者用药应在医生的指导下，根据患者病情、血压严重程度、并发症、合并症等进行个体化治疗。患者切不可别人用什么药效果好，自己也效仿。
第一，优先选择长效降压药。短效降压药，指每日3次的降压药；中效降压药，指每日2次的降压药；长效降压药，指每日1次的降压药。同类药物中，优先选择每日1次的长效降压药，不仅依从性高，而且可有效控制全天血压（包括夜间血压和清晨血压），能更有效地预防猝死、脑卒中和心肌梗死等心血管事件。
第二，选择适合自己的降压药。“普利”类和“沙坦”类降压药，适用于高血压伴糖尿病、慢性肾脏疾病、心力衰竭的患者。“地平”类降压药，适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、颈动脉内膜中层增厚或斑块的患者。“洛尔”类降压药，适合于中青年、心率偏快、伴有冠心病心绞痛的高血压患者。氢氯噻嗪、吲达帕胺，适用于摄盐较多、老年高血压、单纯收缩期高血压、伴有心力衰竭和下肢水肿的患者。
误区五：血压降得越快越好
降压治疗时必须掌握缓慢、平稳的原则。如果血压下降速度太快，可能引起心、脑、肾等重要脏器灌注不足，而导致缺血事件。大多数高血压患者应在4周内或12周内将血压逐渐降至目标水平。年轻的高血压患者，降压速度可稍快；老年人、病程较长，有合并症的患者，降压速度则可稍慢。绝大多数的长效降压药需要1～2周才能达到最大和稳定的降压作用，不要急于更换降压药品种。
误区六：降压药没有不良反应
任何药都有副作用，包括降压药。了解降压药不良反应，有助于合理用药。 “普利”类降压药可引起干咳。不能耐受者可换用“沙坦”类降压药，不要盲目使用止咳药。“地平”类降压药可引起踝部水肿。不能耐受者可换用“普利”类或“沙坦”类降压药，不要盲目使用补肾药和利尿药。“洛尔”类降压药可引起心动过缓，用药期间应监测心率。氢氯噻嗪、吲达帕胺可引起低钾血症。如果出现乏力、食欲差、双下肢无力甚至意识障碍等应立即就诊。
误区七：血压正常就停药
高血压是慢性病，大多数患者通常需要长期甚至终身服药来控制血压，难以根治。研究表明，停药后极易造成血压反弹，血压波动幅度过大会增加心肌梗死、脑梗死等并发症的发生风险。所以，抗高血压药的作用不仅是降压，还可维持血压平稳，避免更多脏器损伤。
误区八：只知道服药，不知道定期检查
绝大多数高血压患者需终生服药、服用药物治疗一段时间后，即使血压稳定，也应定期到医院复诊，以便评价降压药疗效，监测靶器官损害。血压控制平稳且达标者，每周自测1～2天血压，早晚各1次，最好在早上起床后，服降压药和早餐前，排尿后，固定时间自测坐位血压。如果血压≥135/85 mmHg，需要及时就诊，并在医生指导下调整用药方案。
所有高血压患者均应行常规检查：血常规；血生化（血钾、钠、空腹血糖、血脂、尿酸和肌酐）；尿液分析（尿蛋白、尿糖和尿沉渣镜检）；心电图等。
总而言之，希望这篇科普能帮助大家认识到并且及时纠正这些常见的用药误区，规范的使用降压药，让我们吃下去的这粒小药更加安全、有效。