心血管疾病患者如何正确服用他汀？

心血管疾病患者如何正确服用他汀？

心血管疾病是全球范围内威胁人类健康的最主要的慢性非传染性疾病。以动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）为主的心血管疾病是中国城乡居民第1位死亡原因，占死因构成的40%以上。而低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C，通常被称为“坏胆固醇”）是ASCVD的重要致病因素。近年来，中国成人血脂异常患病率一直处于较高水平，2018年调查数据显示其总患病率达到了35.6%，与2015年调查数据相比有所上升。在此背景下，血脂管理刻不容缓。

他汀类药物是心血管疾病患者常用的降脂药物，正确服用对于控制病情至关重要。本文将详细介绍他汀类药物的最佳服药时间、适用人群及其注意事项，帮助心血管疾病患者科学管理病情，减少不必要的健康风险。

他汀类药物主要是通过3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶的关键酶来发挥作用，能够有效地降低总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）、三酰甘油（TG）。他汀类药物调血脂的作用机制是通过竞争性抑制内源性胆固醇合成限速酶HMG-CoA还原酶，阻断细胞内羟甲戊酸代谢途径，使细胞内胆固醇合成减少，从而反馈性刺激细胞膜表面低密度脂蛋白（LDL）受体数量和活性增加，使血清胆固醇清除增加、水平降低，临床上主要用于降低胆固醇尤其是低密度脂蛋白-胆固醇(LDL-C)，治疗动脉粥样硬化，现已成为冠心病预防和治疗的最有效药物。

他汀类药物不仅能强效地降低总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白（LDL）水平，而且能一定程度上降低甘油三酯（TG）、升高高密度脂蛋白（HDL）水平，所以他汀类药物是较全面的调脂药。具有延缓动脉粥样硬化进程，抗炎，抗血栓，神经保护、肾脏保护作用，可有效预防心脑血管意外事件的发生。

此外，他汀类药物还具有改善血管内皮功能、抑制血管平滑肌细胞的增殖和迁移、抗氧化作用、抗炎作用、抑制血小板聚集和抗血栓作用等，有利于防止动脉硬化的形成或稳定和缩小动脉粥样硬化斑块。

他汀类药物分为短效和长效两种，不同类型的最佳服用时间有所不同。

短效他汀

短效他汀如氟伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀和辛伐他汀等，半衰期较短（约为2-4小时），需要在肝脏胆固醇合成高峰时段（夜间0:00—3:00）前服用才能达到最佳效果。因此，建议在睡前或晚餐时服用。

长效他汀

长效他汀如阿托伐他汀和瑞舒伐他汀，半衰期较长（分别为14小时和19小时），可以在一天的任何时间服用，药物在体内的作用时间较长，血药浓度均可维持一定浓度范围不变，对内源性胆固醇合成均有抑制作用。

糖尿病患者

糖尿病患者使用他汀类药物需谨慎，因为长期服用可能引起血糖升高。相关研究显示，匹伐他汀引发血糖代谢异常的风险较低，更适合糖尿病患者使用。而阿托伐他汀引起血糖异常的几率较高，不建议糖尿病患者使用。无论是否有糖尿病，服用他汀类药物时都应定期监测血糖。

肾功能不全患者

他汀类药物对慢性肾脏病具有保护作用，可改善肾功能。大部分他汀都是经过肝脏代谢的，使用阿托伐他汀无需调整剂量，但瑞舒伐他汀钙片有亲水性，主要经肾代谢（90%），轻、中度肾功能损害的患者无需调整剂量，重度肾功能损害（肌酐清除率<30 ml/min）的患者应禁用本药，避免加重肾功损害。氟伐他汀严重肾功能损害禁用，匹伐他汀中度肾功能损伤使用剂量不超过2mg。

肝功能不全患者

他汀类药物通过抑制肝脏的胆固醇合成发挥药效，因此，不论服用哪种他汀，都应定期监测肝功能。瑞舒伐他汀钙片有部分经肝代谢（10%），适用于轻度肝功能不全者；阿托伐他汀钙片主要经肝代谢和消除，因此有肝病病史的患者应慎用。

老年患者

老年患者使用他汀类药物时需充分考虑肝肾功能、并存其他疾病、联合用药情况等因素，加强用药监测。建议从小剂量开始用药，并密切观察药物反应。

定期监测

在服用他汀类药物期间，需要定期监测肝功能和肌酸激酶等指标。建议在服药后第1个月、3个月、6个月、12个月进行复查，之后每年复查一次。如果转氨酶指标超过正常值3倍或肌酸激酶水平异常升高，应立即停药。

药物相互作用

患者合并其他疾病时会联合用药，需警惕药物之间相互作用，避免肝脏、肌肉损害风险增加。

（1）如果患者甘油三酯高，需要他汀类联合贝特类药物时，可优选非诺贝特或非诺贝特酸，早晚分开服用，并密切监测有无肌肉疼痛、无力、血清肌酸磷酸激酶显著升高的情况。若必须选用吉非罗齐时，不可联用洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀。

（2）如果患者心律失常，需要与地尔硫卓或维拉帕米合用时，辛伐他汀剂量不超过10mg/天，洛伐他汀剂量不超过20mg/天，亚洲人群应用他汀与钙通道阻滞剂联用时需高度重视。需要使用胺碘酮时，可选用阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀联合使用，但与洛伐他汀、辛伐他汀合用时，洛伐他汀剂量不超过40mg/天，辛伐他汀剂量不超过20mg/天。

（3）如果患者有心衰，需要使用地高辛，避免使用阿托伐他汀。阿托伐他汀是唯一可能与地高辛发生相互作用的他汀，服用较高剂量阿托伐他汀时，需密切监测地高辛毒性反应。

（4）如果患者存在心、脑血管疾病，需要抗血小板治疗。与替格瑞洛合用时，辛伐他汀、洛伐他汀剂量不超过40mg/天，联合洛伐他汀、辛伐他汀可能是有害的，应尽量避免。

（5）如果患者存在痛风急性发作、肿瘤疾病，需使用秋水仙素时，秋水仙素与瑞舒伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀、普伐他汀无明显不良反应，但与阿托伐他汀、辛伐他汀及洛伐他汀可通过CYP3A4及渗透性糖蛋白通路发生相互作用，应酌情减少他汀类药物用量。

（5）如果患者存在肾脏疾病、移植术后、肿瘤等，需使用环孢霉素、依维莫司或西罗莫司，环孢霉素、依维莫司或西罗莫司与洛伐他汀、辛伐他汀、匹伐他汀合用是有害的，应避免；与阿托伐他汀合用时，如未密切监测肌肉毒性，阿托伐他汀剂量不超过10mg/天。

（6）如果患者有感染性疾病，需使用红霉素、克拉霉素、伊曲康唑等，应减少剂量。

饮食注意事项

他汀类药物大部分通过肝酶代谢，葡萄柚汁含有抑制肝酶的成分，合用后可增加其血药浓度，常在大量（1.2L）饮用葡萄柚汁后出现。因此，服用他汀类药物期间应避免饮用葡萄柚汁。同时，乙醇与他汀类药物均经肝脏代谢，会加重肝损伤，因此应戒烟戒酒。

根据《中国血脂管理指南（基层版2024年）》和《糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024版）》，他汀类药物是降胆固醇治疗的基石，推荐作为起始治疗药物。对于通过他汀类药物治疗LDL-C仍未达标的患者，建议联用非他汀类降脂药物治疗，以进一步降低LDL-C。这些药物包括胆固醇吸收抑制剂（依折麦布和海博麦布等）和/或前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂（依洛尤单抗、阿利西尤单抗、小干扰RNA inclisiran等）。

此外，指南还强调了生活方式干预的重要性，包括合理膳食、适度增加身体活动、戒烟和限酒等。合理膳食这部分策略对血脂影响较大，主要建议包括：限制油脂摄入总量（20 g/d25 g/d）。采用不饱和脂肪酸（植物油）替代饱和脂肪酸（动物油、棕榈油等）；避免摄入反式脂肪酸（氢化植物油等）；增加蔬菜和水果、全谷物、膳食纤维及鱼类的摄入；ASCVD 中危以上人群或合并高胆固醇血症患者应控制膳食胆固醇摄入，每日少于300 mg。适度锻炼，每周可进行57次、每次30 min中等强度运动。不饮酒或限量饮酒，尤其是对于TG升高的患者。

心血管疾病患者在日常生活中常常需要依靠他汀类药物来控制血脂，预防动脉粥样硬化。然而，很多人并不清楚如何正确服用这类药物。本文将详细介绍他汀类药物的最佳服药时间、适用人群及其注意事项，帮助心血管疾病患者科学管理病情，减少不必要的健康风险。