李延兵教授：糖尿病患者，围手术期血糖该如何控制？

李延兵教授：糖尿病患者，围手术期血糖该如何控制？

糖尿病患者在围手术期的血糖管理至关重要，它不仅关系到手术的安全性和效果，还直接影响患者的术后恢复和长期健康。良好的血糖控制可以减少术后并发症，如感染和伤口愈合问题，同时降低患者的住院时间和医疗成本。

近日，中华医学会糖尿病学分会（CDS）第二十六次学术会议顺利召开，来自中山大学附属第一医院内分泌科的李延兵教授针对围手术期糖尿病患者的血糖管理的内容进行了精彩讲述。

住院T2DM患者血糖控制不佳，治疗亟待进一步重视

目前，我国住院患者发生血糖异常普遍且控制不佳，其中包括高血糖、低血糖和血糖波动，以高血糖最为常见。研究发现，约80%以上高血糖患者来自非内分泌科室，其中近1/3患者血糖控制不佳[1]，65.8%的中国住院2型糖尿病患者HbA1c＞7%[2]。众所周知，糖尿病患者血糖控制不佳可导致多种并发症，当HbA1c每升高1%时，外周血管疾病（PAD）风险将增加 25%~28%[3]。究其原因，可能是手术创伤、麻醉、术后感染等多种因素，诱发机体分泌儿茶酚胺、皮质醇和炎性介质等胰岛素抵抗因子，促使血糖升高，导致围手术期高血糖[4]。

围手术期高血糖的发生可直接影响患者预后，如增加手术风险和死亡率、增加术后感染机会、伤口愈合延迟、心脑血管事件等并发症的发生率，延长住院时间等[5]。研究发现，血糖每升高1mmol/L，围手术期患者病死率增加1.19倍[6]，术前未确诊的糖尿病患者，由于未及时有效控制血糖，其术后死亡率较正常人群高18倍，较进行标准血糖控制者高3倍[7]。

围手术期应设定目标、定时检测，合理治疗，关注低血糖

围手术期患者血糖控制目标及监测频率

对于不同手术的患者，血糖控制和检测频率均有不同（表1）。对于一般的中长手术，围手术期血糖目标水平一般为6.010.0 mmol/L，为了预防术中低血糖，术中目标血糖水平可提高至12.0 mmol/L，并在术中每12小时监测一次血糖水平，术后每2~4小时监测一次血糖水平。如果血糖水平不在目标范围内，建议增加血糖监测频率[8]。

此外，对于妊娠期糖尿病患者，血糖控制目标范围应设置为：空腹血糖3.35.3 mmol/L、餐后1小时血糖<7.8 mmol/L、餐后2小时血糖<7.8 mmol/L。在分娩期间血糖应控制在47mmol/L，当产程延长且血糖水平降至<6.0 mmol/L时，建议静脉输注5%葡萄糖以升高血糖。而剖宫产患者与一般人群相同，控制在6.0~12.0mmol/L即可，但需要每30分钟监测一次[8]。

而对于术后重症监护或机械通气患者，无心血管疾病或肝肾功能不全的患者，目标血糖水平更为严格（7.810.0 mmol/L），而存在心脑血管疾病或肝肾功能不全的患者，血糖控制目标则相应宽松（8.012.0 mmol/L），且上限可以延长至13.9 mmol/L，每1~4小时监测一次[8]。

围手术期降糖药的使用与调整

中小型手术（即手术时间短于1小时）期间，如果既往口服降糖药已充分控制血糖水平，则无需对糖尿病患者进行胰岛素治疗。禁食期间，应停用引起低血糖高风险的药物，如磺脲类药物和非磺酰脲类胰岛素促泌剂。值得注意的是，美国麻醉医师协会（ASA）与其他多个医学协会共同修改了其2023年的指南，新版指南则指出，大多数患者可持续服用该类药物直至手术当天[9]。对于肾功能正常的糖尿病患者无需在手术前停止服用二甲双胍，如果术中需要使用碘造影剂，在术前24小时停用即可。而对于肾功能异常的患者，在使用碘造影剂和全身麻醉的情况下，术前48小时不应服用和术后48~72 小时应暂停服用二甲双胍，直至肾功能正常。

对于大多数的非内分泌科住院高血糖患者而言，胰岛素是控制血糖的首选治疗方法。当在围手术期使用胰岛素控制血糖水平时，可以放宽血糖控制目标（随机血糖6~10 mmol/L），术前血糖控制良好的糖尿病患者可继续使用胰岛素治疗，并根据胰岛素类型和手术时间调整剂量。当随机血糖两次以上测量中超过10.0 mmol/L，需要增加胰岛素以控制血糖水平，并调整原有治疗方案，如随机血糖仍高于10.0 mmol/L，建议进行短期强化胰岛素治疗（多次皮下注射胰岛素/持续皮下胰岛素输注，CSII/静脉胰岛素输注，VRIII）（表2）。

胰岛素泵治疗作为最符合人体生理的胰岛素输注方式，适用于非重症患者高血糖控制，与每日多次皮下注射（传统胰岛素笔针，MDI）相比，可快速控制血糖达标，降低低血糖风险。一项回顾性队列研究[10]，纳入2006年1月~2016年3月的1015例行手术治疗糖尿病患者，旨在评估胰岛素泵在围手术期控糖效果。结果表明，CSII组平均空腹血糖水平更低，平均血糖水平更低，血糖变异性更低，血糖波动更小。而另一项研究也发现，围手术期CSII治疗可使血糖达标更快，缩短手术等待和住院时间，提高床位周转，增加患者满意度。此外，多项研究也显示与MDI治疗相比，糖尿病患者围手术期给予CSII治疗，可减少感染风险及低血糖发生风险。

围手术期低血糖处理

在出现低血糖时，应根据血糖水平确定术中液体输注的必要性和胰岛素剂量。若血糖在5.610.0 mmol/L，则无需特殊治疗，每2小时监测即可，当血糖低于5.6mmol/L应立即停止静脉胰岛素输注；当空腹时，血糖＜4.4mmol/L时需要静脉注射10g葡萄糖，每1530分钟监测一次，在4.45.6 mmol/L时以40 ml/h静脉输注5%葡萄糖或以20 ml/h静脉输注10%葡萄糖，每1 小时监测一次血糖；非空腹状态下发生低血糖，则建议患者口服1025克葡萄糖，对于无法口服葡萄糖的患者，可静脉注射50％葡萄糖20～50ml，随后持续静脉滴注5%或10%葡萄糖，每15分钟监测一次直至达到≥5.6 mmol/L。

目前的会诊模式略显被动，需要院内外一体化的闭环式血糖管理模式

目前的会诊模式主要还是以内分泌科医生及糖尿病教育护士组成核心管理团队，其他非内分泌科室的护士也参与其中共同管理住院患者血糖的会诊模式（图1）[2]。上述这种被动的血糖管理形式存在问题，如无糖尿病病史的患者漏诊率高、定期随访困难、治疗连续性差以及急性高血糖无法及时处理等。随着互联网技术的发展、医疗软件的开发利用以及智能手机、平板电脑等移动终端的普及，基于互联网的系统管理模式逐渐被用于糖尿病患者血糖管理，通过信息技术合理配置医疗资源，提高医疗资源的利用率。同时借助云平台为数据交换中心，使院内外数据互联互通，从而实现对患者的院内外一体化糖尿病管理，提高和延展医生服务患者的能力，实现对糖尿病患者的持续照护和教育指导。

结语

糖尿病患者在围手术期的血糖管理至关重要，它不仅关系到手术的安全性和效果，还直接影响患者的术后恢复和长期健康。良好的血糖控制可以减少术后并发症，如感染和伤口愈合问题，同时降低患者的住院时间和医疗成本。通过个体化的血糖控制目标和治疗方案，以及严密的血糖监测和及时的治疗方案调整，可以确保糖尿病患者在围手术期的血糖水平得到有效管理，改善患者的预后、促进快速康复以及提高医疗团队的服务质量。

参考文献

1.唐建东, 等. 当代医学. 2012; 18(2):48-49.

2.中国医师协会内分泌代谢科医师分会. 中华内分泌代谢杂志,2017,33( 1 ): 1-10.

3.糖尿病足介入综合诊治临床指南（第九版）.2024