长期服用二甲双胍伤肾吗？糖尿病肾病如何选择降糖药？

长期服用二甲双胍伤肾吗？糖尿病肾病如何选择降糖药？

糖尿病肾病指由糖尿病所致的慢性肾脏病，是常见的糖尿病慢性微血管并发症之一，现已成为我国新发慢性肾脏病的首位病因。二甲双胍作为经典的口服降糖药物，是糖尿病肾病患者常用的基础药物。那么，如何使用才能充分发挥降糖作用且不损伤肾脏呢？

二甲双胍的推荐剂量

• 二甲双胍起效的最小推荐剂量为500 mg/d，最佳有效剂量为2000 mg/d
• 成人普通片可用的最大剂量为2550 mg/d；缓释剂型推荐最大剂量为2000 mg/d
• 二甲双胍可在进餐时服用或餐后立即服用，剂量调整原则为“小剂量起始，逐渐加量”，通常每日剂量15002000 mg，分23次服用
• 考虑药物的疗效和患者依从性，可采用简化的剂量调整方案，如起始500 mg、每日2次，若无明显胃肠道不良反应，逐步增加至500 mg、每日3次或1000 mg、每日2次（或最大耐受剂量）
• 从二甲双胍普通片转换为缓释片时，推荐相同剂量转换

长期服用二甲双胍影响肾功能吗？

二甲双胍本身对肾功能无不良影响，但因二甲双胍以原形从肾脏排泄，肾功能不全的患者二甲双胍蓄积和发生乳酸酸中毒的风险增加。但是，国内外诸多临床试验荟萃分析证实，没有证据表明二甲双胍可以增加乳酸酸中毒的风险。

那二甲双胍就没有肾脏的禁忌证了吗？当然也不是。《2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识》中建议，肾小球滤过率（GFR）<60 ml/min时使用二甲双胍应该减量，<45 ml/min时应该停用二甲双胍。

具有肾脏获益证据的降糖药物

除了常用的降糖药物二甲双胍以外，还有很多具有肾脏获益证据的降糖药物可以优先选择，如钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）、胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）。

SGLT2i

其通过抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，促进尿糖排出，从而降低血糖。除此之外，部分SGLT2i还有降低白蛋白尿、延缓肾功能下降、并具有心血管保护作用。《国家基层糖尿病肾脏病防治技术指南（2023）》推荐在eGFR≥45 ml·min-1·1.73 m-2的糖尿病肾病患者中使用SGLT2i。

SGLT2i的常见不良反应为泌尿系统和生殖系统感染及血容量不足（如症状性低血压、头晕、脱水）等，建议适当补水。同时应关注严重不良反应，如酮症酸中毒。

GLP-1RA

其通过激活胰高糖素样肽-1受体促进胰岛素分泌、抑制胰高糖素分泌，从而降低血糖，并具延缓胃排空、抑制食欲等作用。部分GLP-1RA具有肾脏保护作用。GLP-1RA不应与二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（DPP-4i）联合使用。

GLP-1RA常见不良反应为胃肠道反应。GLP-1RA禁用于有甲状腺髓样癌病史或家族史患者、2型多发性内分泌腺瘤病患者等，有胰腺炎病史者慎用。

本文原文来自今日肾病，整理自《国家基层糖尿病肾脏病防治技术指南（2023）》、李青科普、《二甲双胍临床应用专家共识（2023版）》