一文读懂“肝穿刺”
一文读懂“肝穿刺”
肝穿刺是临床上常见的一种诊断方法，通过采集肝脏组织进行组织学检查，以帮助明确患者肝脏的病变原因及程度。本文将详细介绍肝穿刺的相关知识，包括适应症、操作过程、注意事项以及可能的并发症等。
什么是肝穿刺？
肝组织穿刺活检（Liver Biopsy)，简称肝活检，是临床上常见的一种诊断方法，通过一根中空的针穿刺采集肝脏组织进行组织学检查，以帮助明确患者肝脏的病变原因及程度。对于发现早期、静止期或者尚在代偿期的肝硬化，各种疑难肝病以及良恶性肿瘤的鉴别诊断有着重要的作用，特别在确定慢性肝炎的炎症和纤维化严重程度上，是国际上公认的“金标准”。肝活检的操作方法有经皮肝穿刺和经颈静脉肝穿刺等方法。
图1 肝穿刺示意图
哪些病人需要肝穿刺？
慢性肝病的诊断、分级和分期，如慢性乙型病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪肝、自身免疫性肝炎、原发性胆汁性胆管炎、原发性硬化性胆管炎等；肝脏占位性疾病的诊治；不明原因肝脏功能异常的病因诊断；遗传代谢性肝病的诊断与评估；评估肝移植后肝脏情况（如是否出现移植肝排异反应）。
哪些病人不能进行经皮肝穿刺？
经皮肝穿刺的绝对禁忌症为：有血友病、血小板减少（低于5060×109/L）、凝血时间延长（国际标准化比率＞1.5出血风险大大增加）、正在服用抗血小板药物（需停用1周）或抗凝剂（华法林需停用5天以上，肝素类药物需停用1224小时）等出血的可能；右侧膈下感染；肝外胆道梗阻；不能合作的病人。相对禁忌症：大量腹水、病态肥胖；肝包虫病；肝血管瘤；肝淀粉样变。如有特殊需求，可做经颈静脉肝穿刺。
经皮肝穿刺操作过程
左侧卧位，右手放在头后，这样便于打开肋间隙。先B超定位，选择进针点，在针道方向上尽量避开肝脏上方的肺叶、胸膜和膈肌，以及肝内大血管和大胆管等，以保证穿刺的安全。放松情绪，可以做呼吸训练，操作过程中避免急剧的呼吸，以免穿刺针划伤肝脏。
局部消毒铺巾，确保无菌环境，这个时候要注意手不要触及手术操作的无菌范围，因此最好双手都放在头后。利多卡因局部麻醉至肝包膜，如果有不适，可以告知医生，但不可以挪动或伸手阻挡。
肝穿刺针目前多数为半自动穿刺枪，听从医生指挥屏气，“啪嗒”一声，一秒钟的时间，肝穿刺就做好了。根据穿刺针槽里肝组织的长度，决定需要穿刺的针数，一般需要2~3针。
肝穿刺做好后，先不要动，会在伤口贴上创可贴或敷贴，腹带加压包扎，然后返回病房。
肝穿刺针和圆珠笔尖粗细差不多，所以伤口就像抽血的针眼，一个小小的创可贴足够封住了，不用担心伤口的留疤及愈合问题。
图2 B超引导下经皮肝穿刺操作过程
经颈静脉肝穿刺操作过程
经静脉肝活检，是在数字减影血管造影（DSA）技术下将导管经颈静脉插入，导丝引导至肝脏，再经静脉壁刺入肝脏以获得肝组织。具体过程为，患者先仰卧位，头偏向穿刺部位对侧（一般是偏向左侧）。
常规消毒准备穿刺的局部皮肤，铺无菌孔巾，用2%利多卡因局部逐层浸润麻醉穿刺点。嘱患者平静呼吸，深静脉穿刺针插入颈静脉，顺穿刺针插入导丝，可视监测下操作导丝经导管鞘、上腔静脉、右心房、下腔静脉进入肝静脉，肝静脉造影确认肝静脉解剖和鞘头部位置，退出导丝，插入穿刺活检针，嘱患者屏住呼吸，将活检针快速插入肝实质1~2 cm后迅速获取肝组织标本。如标本量不充足，则重复上述步骤。穿刺完毕后注入造影剂查看有无异常，如果有出血，还可以局部止血治疗。
术毕退出活检针及导管鞘。穿刺点消毒，压迫止血，包扎伤口。术后予卧床，心电监护4~6小时。此法较经皮穿刺肝活检引起的损伤小些。它特别适用于无法正常凝血的患者或门静脉高压患者，但操作更复杂，费用也更昂贵。
图3 经颈静脉肝穿刺操作过程
术前须知
- 术前排空大小便，放松情绪，配合检查。
- 术前抽血了解血象指标是否存在肝穿刺禁忌，并查血型，以备万一出血时，可以及时输血治疗。
- 术前无需空腹，可清淡饮食，提前准备好尿壶或者便盆或者尿不湿，以便术后使用。
术后须知
- 术后绝对卧床休息2~4小时，心电监护监测生命体征。
- 术后无需禁食，但不可坐起，平躺卧床，需在床上解决大小便。
- 术后观察穿刺部位有无渗血渗液，腹带松紧度适宜，24小时后可去除腹带。
- 术后出现穿刺部位疼痛，多数可自行缓解。如疼痛加剧，立即通知护士和医生。
- 出院后7天内避免重体力劳动；避免剧烈运动；避免提重物；穿刺部位伤口结痂后勿抓挠，可用碘伏进行消毒，伤口3天内不要碰水。
肝穿刺后可能有哪些并发症？
局部疼痛，约1/4的病人术后出现右上腹或右肩疼痛，一般为钝痛，少有剧痛，一般不超过24小时，大多数情况无需特殊处理；肝穿刺活检主要有以下三个风险：
① 出血；
② 感染的风险；
③ 如果穿刺的是恶性肿瘤可能会肿瘤随着穿刺针转移，但这种几率非常低。
总的来说，肝穿刺活检后严重并发症的总发生率不到1%，只要医患双方配合好，这是一个非常安全的操作。
肝穿刺后需要注意什么？
限制食盐入量，以免导致体内水钠潴留，加重腹胀、腹水，一般食盐用量不超过每日2克；
以易消化、优质蛋白、低脂肪以及容易消化的食物为宜，并遵循少食多餐的饮食原则；
避免吃过硬的粗纤维食物，辛辣及刺激性食物，少吃过热、过冷的食物以防食道、胃底静脉曲张破裂而引起大出血；
肝穿刺术后1周内避免剧烈运动及用力提重物等增加腹压的动作，一周后可逐渐增加活动量；
预防感冒，保持大便通畅。