福建医大附一医院推荐：高血压患者静脉溶栓前后药物调整方案

福建医大附一医院推荐：高血压患者静脉溶栓前后药物调整方案

2024年12月发布的《中国卒中学会急性缺血性卒中再灌注治疗指南》为高血压患者静脉溶栓治疗带来了新的希望。福建医科大学附属第一医院的专家团队基于该指南，提出了详细的药物调整方案，为临床实践提供了重要参考。

福建医科大学附属第一医院的蔡斌、王柠教授团队指出，高血压是缺血性卒中发生和复发最重要的危险因素之一。脑梗死在急性期容易出现血压升高的表现，主要是因为发病前就存在高血压、颅内压升高、脑卒中后应激状态等原因。降压治疗可以显著降低卒中复发风险。

静脉溶栓治疗

脑梗死行静脉溶栓前后血压水平应降至180/105 mmHg以下。并且在静脉溶栓后的24小时内维持这一血压水平。

血管内再通治疗

急性脑梗死血管开通前血压可控制在180/105 mmHg以下；若血管成功开通（mTICI分级≥2b），术后血压应控制在140/90 mmHg以下或较基线血压下降20 mmHg，但不应低于100/60 mmHg；若未成功开通（mTICI分级≤2a），则不建议术后将血压降得过低。

未接受血管再通治疗的患者

对于未接受血管再通治疗，若血压持续≥200/110 mmHg，或伴有其他合并症（如合并心功能不全、主动脉夹层、溶栓后症状性颅内出血，或先兆子痫/子痫等），初始血压水平降低15%可能是安全的。建议使用微量输液泵给予降压药物如乌拉地尔等，并严密观察血压变化，避免使用引起血压急剧下降的药物。

神经功能稳定的患者

对于神经功能稳定且血压≥140/90 mmHg的患者，多数患者在24小时内血压会自发降低，无禁忌证可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药或启动降压治疗。既往有高血压病史且长期服药的脑梗死患者，若血压<140/90 mmHg，启动降压治疗的获益并不明确。

血压控制目标

患者神经功能稳定后启动降压，此时降压能改善脑水肿，减轻脑血管损伤，减少继发脑出血的概率。脑梗死合并高血压患者推荐血压控制在140/90 mmHg以内，如能耐受，推荐<130/80 mmHg。

应尽快进行颅内、外血管评估（CTA、MRA、DSA），明确是否有大动脉的狭窄或闭塞。不同发病机制的脑卒中患者的降压治疗目标需个体化。

• 大动脉闭塞型：对于由颅内大动脉狭窄（70%~99%）导致的脑梗死患者，如患者能耐受，推荐收缩压降至140mmHg以下，舒张压降至90mmHg以下（Ⅱ级推荐，B级证据）；严重双侧颈动脉狭窄（＞70%）患者需警惕较低血压可能增加脑卒中风险。

• 低血流动力型（分水岭梗死）：对于低血流动力学原因导致的脑梗死患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学的影响。

• 小动脉闭塞型：收缩压目标<130mmHg，舒张压目标<80mmHg（Ⅱ级推荐，B级证据）。

对于高血压患者，推荐使用钙离子通道阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂等药物，但需要根据患者的具体情况进行调整。例如，对于合并心功能不全的患者，可以考虑使用β受体阻滞剂；对于合并糖尿病的患者，可以考虑使用ARB类药物。

在静脉溶栓治疗过程中，需要密切监测患者的血压变化，避免血压急剧下降。同时要注意药物的副作用和禁忌症。例如，对于严重肝肾功能不全的患者，需要调整药物剂量或选择其他药物。对于有出血倾向的患者，需要谨慎使用抗凝药物。

尽管高血压患者静脉溶栓治疗面临诸多挑战，但随着新指南的发布和新技术的应用，治疗效果和安全性有望不断提高。未来，我们需要进一步加强多学科协作，优化诊疗流程，提高患者依从性，为高血压患者提供更优质的医疗服务。