最新研究：高血压合并CKD患者血压控制目标存争议
最新研究：高血压合并CKD患者血压控制目标存争议
在第二十七届中国医师协会介入心脏病学大会上，广东省人民医院心内科主任医师、中国高血压联盟理事会副主席陈鲁原教授强调，高血压合并慢性肾脏病（CKD）患者的管理需要特别关注心肾双重保护。他指出，控制血压和优化CKD管理应双管齐下，同步进行。
高血压遇上CKD：治疗难点与策略
高血压和CKD是常见的慢性疾病，两者常常相伴相生，相互影响。如何管理血压，降低心血管事件和肾脏损伤的风险，是临床医生和患者共同关注的话题。陈鲁原教授指出，高血压与CKD之间的相互作用主要体现在肾小球高滤过率、血管收缩、炎症反应和内皮功能障碍等方面，这些因素共同导致肾脏损伤和肾功能下降。
一项前瞻性队列研究显示，高血压患者合并CKD的发病率正在逐年增高，尤其是在未使用降压药物的情况下，随着血压水平的升高，患CKD的风险显著增加。2014年，在JAC发表的一项覆盖39万接受高血压治疗患者的回顾性队列研究中，发现收缩压与CKD进展或全因死亡之间存在U型关系。当收缩压低于120mmHg或高于140mmHg时，死亡和CKD发生的风险都会增加。这表明血压控制不当（过高或过低）都可能对CKD患者产生不利影响。
治疗目标：更低的血压，更好的结局？
高血压合并CKD的血压管理是临床实践中的难点。目前，各大指南对高血压合并CKD的血压目标值有所差异，但总体趋势是倾向于更低的血压目标值。2017年美国心脏病学会和美国心脏协会（ACC/AHA）指南建议，对于高血压合并CKD的患者，目标血压为130/80mmHg。2023年欧洲高血压学会（ESH）高血压指南建议，对于所有高血压合并CKD的患者，初始目标血压为140/90mmHg。对于大多数CKD合并高血压的患者，包括年轻人、尿蛋白肌酐比大于300mg/g或高危心血管风险的患者，目标血压可降至130/80mmHg以下。2024年欧洲心脏病学会（ESC）高血压指南建议，对于中重度CKD患者，目标血压可降至120/70mmHg以下，尤其是对于估算肾小球滤过率（eGFR）低于30ml/min/1.73m²的患者。2024年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南建议，对于能够耐受的患者，目标血压收缩压可降至120mmHg以下。
一项纳入26项随机对照研究的荟萃分析显示，强化降压与非强化降压相比，并未显著降低主要心血管事件和死亡风险。然而，对于4-5期的CKD患者（eGFR＜30ml/min/1.73m²），强化血压控制可降低主要肾脏结局的风险，其数值高达19%。这提示我们对于不同分期的CKD患者，血压管理的目标可能需要更多的研究加以佐证。
药物选择：传统为基，新型药物为梯
陈鲁原教授指出，五大传统降压药物仍为高血压降压治疗基石。治疗方案首选A+C+D[A：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）or血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）；C：钙通道阻滞剂（CCB）；D：利尿剂]，根据患者eGFR情况选择利尿剂种类（低剂量起始监测肾功）。
近年来，随着研究的不断深入，心-肾-代谢之间的关系也逐步被发觉、研究，这似乎是一个无尽的循环，疾病之间常常相互影响，加重患者的整体健康负担。如何更有效地管理和治疗这些疾病？新型药物显示出良好的前景。
血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNi），其代表药物沙库巴曲缬沙坦在高血压患者临床应用的中国专家建议，可用于原发性高血压思者的降压治疗。更适用于老年高血压、盐敏感性高血压、高血压合并心力衰竭、高血压合并左心室肥厚、高血压合并CKD（1~3期）和高血压合井肥胖的患者。
钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）在糖尿病合并CKD患者中显示出显著的肾脏保护作用。DAPA-CKD研究显示，使用SGLT2i的患者尿蛋白肌酐比平均下降了31%，并且可以降低主要心血管和肾脏事件的风险。
胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）在糖尿病合并CKD患者中也显示出良好的疗效。2024 KDIGO慢性肾脏病指南建议，对于使用二甲双胍和SGLT2i治疗仍未达到个体化血糖目标或无法使用这些药物的2型糖尿病合井CKD成年患者，推荐使用长效GLP-1RA（1B）。
非甾体盐皮质激素受体拮抗剂在糖尿病合并CKD患者中显示出显著的肾脏保护作用。FIDELIO-DKD研究纳入了13,000多例糖尿病合并CKD患者，结果显示，使用该药的患者主要心血管和肾脏事件风险显著降低。
生活方式干预：不可或缺的治疗基石
陈鲁原教授强调，高血压合并CKD的管理不仅仅是药物治疗，生活方式的干预同样重要。他建议患者：
- 限制盐摄入，增加富含钾的食物（新鲜水果、蔬菜和豆类），减少脂肪和胆固醇摄入；
- 控制体重（腰围：男性<90厘米，女性<85厘米）；
- 戒烟限酒；
- 增加运动量，比如慢跑、骑自行车或游泳等；
- 减轻精神和心理压力。
小结
CVD和肾脏疾病始终是导致死亡的主要慢性病。高血压与CKD合并率高，高血压肾病已成为我国CKD的主要病因。优化血压管理可显著降低患者的心血管和肾脏终点事件风险。目前，国际指南大多推荐高血压合并CKD患者在可耐受情况下，将血压控制在<130/80mmHg，但不低于120/70mmHg。推荐首选以肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi）为基础的A+C或A+D方案进行降压治疗，并根据患者eGFR选择合适的利尿剂。新型药物如ARNi、SGLT2i、GLP-1RA和非甾体盐皮质激素受体拮抗剂在降压基础上提供额外的心肾保护作用，显示出良好的前景。