营养管理在神经损伤患儿康复治疗中必不可少！饮食方案你选对了吗？

营养管理在神经损伤患儿康复治疗中必不可少！饮食方案你选对了吗？

神经损伤是指神经系统受到各种损伤而出现一系列功能障碍的一组疾病，包括脑性瘫痪、吉兰-巴雷综合征、创伤性脑损伤等。神经受损会影响中枢神经系统（大脑和脊髓）或周围神经系统功能，导致运动、感觉、言语、认知功能障碍和行为异常。这类患儿容易合并营养不良，免疫功能差，容易合并呼吸道、消化道感染，影响康复治疗的实施，因此，对神经损伤患儿进行全面的营养管理非常重要。

下面分享一例 1 岁 2 月龄的神经受损患儿的治疗过程，探讨该类患儿的治疗方案以及营养管理方案。

病例资料

病史简介

患儿，女，1 岁 2 个月 15 天，纠正胎龄 1 岁 17 天，出生日期 2019 年 8 月 10 日。因「发现大运动发育落后 1 年」，为行康复治疗于 2020 年 10 月 26 日来我院就诊。

现病史：患儿出生后 2 月大发现追视差，抬头不能、竖头不能，既往行头颅 MR 提示缺氧缺血性脑病，脑电图提示界限性脑电图，曾间断在外院行康复治疗，现仍不能跪爬、扶站。为进一步康复治疗来诊。

既往史：患儿为 G1P1，31+3 周 ，早产出生，出生体重 1.74 kg；出生 Apgar 评分为1 分钟 6分，5 分钟 8 分，10 分钟 8 分。新生儿期因「早产儿、新生儿呼吸窘迫综合征、缺血缺氧性脑病」住院治疗。1 岁前每月均有呼吸道感染，住院治疗 3 次。

家族史：家族史无特殊，父亲身高 169 cm，母亲身高 155 cm。

喂养史：新生儿科住院期间为混合喂养，出院后母乳喂养，添加母乳添加剂至 3 个月，5 个月大开始添加辅食，6 个月大断母乳，常出现吐奶，大便一直不成型，3～4 次/天，无食物过敏史。

体格测量：体重 7.9 kg（P12.4），身高 72.9 cm（P23.8），头围 43.5 cm（P12.4）。

查体：生命征平稳，神志清楚，消瘦体型，营养不良貌，无主动语言，心肺腹查体无特殊。四肢肌张力偏低，双上肢协调性差，抓物时手眼不协调，位置判断差，翻身自如，独坐时间约 10 分钟，可轴向运动，可腹爬，坐卧转换不能，扶站不能。

实验室及影像学检查：血红蛋白 98 g/L，红细胞平均体积（MCV）66.1 fL，红细胞平均血红蛋白量（MCH）21.2 pg，红细胞平均血红蛋浓度（MCHC）290 g/L，总蛋白 64.3 g/L，白蛋白 44.7 g/L，前蛋白 202 mg/L，转铁蛋白 2.5 g/L，25-羟维生素 D 39 ng/mL。2019 年 9 月 1 日头颅 MR 检查提示缺氧缺血性脑病。2020 年 3 月 16 日胃食管超声提示胃食管返流。

0～6 岁儿童心理行为发育测评：大运动 8 个月，精细运动 7.5 个月，适应能力 8 个月，语言能力 6 个月，社交行为 8 个月，智龄 7.5 个月，发育商 59.5 分。

体重别年龄 Z 评分 -1.16，身高别年龄 Z 评分 -0.71，体重别身高 Z 评分 -1.15，BMI 别年龄 Z 评分 -1.05。

诊断：
1、缺血缺氧性脑病后遗症
2、全面发育迟缓（轻度发育迟缓）
3、轻度贫血
4、轻度营养不良（消瘦）
5、胃食管反流

入院诊疗经过

进一步全面营养评估

营养筛查：STRONG kids 5 分（高风险）；主观全面营养评估 SGNA：中度营养不良；进食心理行为评估：母亲焦虑，患儿抗拒；膳食调查：现在每日进食，5 餐配方奶（含夜奶 1 餐，约 100 mL/餐），2 餐粥（量少），大致估算约 500 kcal/d，添加少量碎菜叶，肉类咀嚼能力差，无法咽下，边吃边吐，玩玩具，进食时间超过 30 分钟。进食功能分级（EDACS）：III 级。

口腔运动功能评估：唇部常有半开，唇闭合功能减弱，在非进食状态下有流涎，患儿下颌部分运动较差，双唇、舌运动部分差，咀嚼功能差，对颗粒性状食物敏感，吞咽协调性欠佳。

综合营养评估及分析

1. 人体测量指标：体重别身高 Z 评分 -1.15，BMI 别年龄 Z 评分 -1.05；
2. 生化检查：低血色素，轻度贫血；
3. 临床表现：食欲差，无腹泻、腹胀，II 类营养素缺乏；
4. 膳食分析：食物不耐受，咀嚼功能差，进餐不规律，每餐进餐时间过长；
5. 经济/环境因素：进餐位置不固定，允许随意爬行，允许玩玩具，家长过度焦虑。

分析营养不良的原因

1. 非营养因素：口腔运动功能障碍、运动障碍、食欲差、不良进食行为、儿童-喂养者互动困难；
2. 营养因素：能量摄入不足。

治疗方案

常规康复训练：
运动功能、核心肌力训练；引导式教育；中频电刺激、脑电生物反馈治疗；家庭康复训练指导。

营养干预方案：

1. 中医的小儿推拿进行穴位刺激，添加消化酶、锌剂增加食欲。
2. 喂养指导：规律进食、戒断夜奶，家庭食物制作改变（软食、增加脂肪、制作鱼丸、虾条等），更换高 MCT 肽类配方奶［小佰太能特殊医学用途全营养配方食品（100 kcal/100 mL）］替代普通配方奶，营养处方能量目标：130 kcal/kg·d，蛋白质 3 g/kg·d，总能量约 900～1000 kcal/d。
3. 心理调节和行为干预：鼓励患儿用手进食，多次尝试新食物，固定进餐位置,限制进餐时间，避免干扰。
4. 吞咽促进技术：口腔运动训练、神经肌肉电刺激（咬肌、颊肌，下颌舌骨肌）。
5. 营养素补充：维生素 A 2000 IU/d，维生素 D 700 IU/d，钙剂 150 mg/d、铁剂 3 mg/kg·d。

随访结果

干预前后各个指标监测对比如下。

图 1. 干预前后体格测量指标 Z 分数变化情况及体格测量指标 Z 分数的曲线

病例讨论

神经受损患儿在营养干预过程中，需要综合患儿目前营养状况、疾病史、喂养史、能量需求量和能量摄入量差异、营养不良原因、吞咽障碍评估和进食心理行为评估、家庭喂养环境及经济状况等因素综合判断，在营养均衡的基础上，给予营养强化补充足够的蛋白质、能量和相应的营养素，实现适度的追赶性生长，神经损伤患儿的理想营养干预目标是身高-体重应在标准曲线的第 25～50 百分位（P25-50）时，达到设定目标时，减停高能量配方奶，更换普通配方奶喂养，继续监测相关指标。

总结

神经损伤患儿营养不良风险发生率高，打断康复进程，需尽早行营养管理；明确营养不良的患儿，需分析营养不良的原因，并制定干预目标及方案；神经受损患儿常合并吞咽障碍，在营养干预的同时需进行吞咽障碍的治疗；营养干预过程中，可以优选整蛋白/肽类等卡配方替代喂养，胃肠功能正常选择整蛋白等卡配方，胃肠功能受损，伴有胃食管反流、呕吐、腹泻、腹痛等症状的可选择肽类等卡配方。