急性脑梗死28问！纯干货不带水
急性脑梗死28问！纯干货不带水
急性脑梗死是一种常见的脑血管疾病，其特点是发病急、进展快，及时有效的治疗对于患者的预后至关重要。本文通过28个问答，详细介绍了急性脑梗死的病因、诊断、治疗及预后等方面的临床知识，内容详实且专业，适合医疗专业人员和对健康知识有深入了解需求的读者阅读。
问题1：脑血栓如何形成的？
血栓形成的过程较为复杂，通常涉及动脉粥样硬化和血栓形成两个主要环节。动脉粥样硬化会导致血管壁变厚、变硬，形成斑块，而血栓则是在这些斑块的基础上形成的凝块，最终导致血管堵塞。
图1：血栓形成示意图
问题2：现常用溶栓药有哪些？有什么区别？
目前国内常用的溶栓剂主要包括尿激酶、阿替普酶和瑞替普酶。其中，尿激酶是非特异性纤溶酶原激活剂，容易导致全身性纤溶活性增高；而阿替普酶和瑞替普酶是特异性纤溶酶原激活剂，主要作用于血栓中的纤维蛋白，对全身纤溶活性影响较小，且半衰期较长，安全性较高。
问题3：如何确定溶栓时间窗？
溶栓治疗的时间窗是一个关键问题，具体如下：
- 起病时间应以患者最后一次被发现没有症状为准，因此对于睡眠中起病的患者，起病时间应算作没有症状开始休息时。
- 如果患者有一个较轻的症状随后逐渐加重，起病时间应从症状首发开始算。
- 如果患者有一次TIA发作但完全缓解，随后又有第二次发作，则起病时间应从新症状出来时开始算。
问题4：急性期治疗选择？
急性期的治疗选择主要包括静脉溶栓和血管内治疗。静脉溶栓是首选方案，但在某些情况下，如静脉溶栓禁忌时，可以选择血管内治疗。具体适应证包括：
- 责任近端MCA（M1段）闭塞，且能在6小时内进行治疗。
- 支架取栓优于动脉溶栓。
- 前循环（如MCA的M2、M3、ACA等）和后循环（如基底动脉、VA、PCA等）闭塞的患者在6小时内动脉支架取栓可能是合理的。
问题5：溶栓适合年龄？
溶栓治疗没有年龄上限，但需要综合考虑患者的整体状况和风险因素。
问题6：脑缺血6min组织就出现不可逆坏死，为什么溶栓时间窗为3-4.5小时？
这是因为脑缺血后存在一个“半暗带”区域，其中红色部分为不可逆梗死，几乎100%缺血，但蓝色部分可能只有50%的缺血程度。溶栓治疗主要针对的是这个“半暗带”区域，因此时间窗可以延长到3-4.5小时。
图2：脑缺血“半暗带”示意图
问题7：静脉溶栓再通率多少？溶栓益处？
静脉溶栓的再通率因病变部位而异：
- 基底动脉的再通率只有30%左右。
- 颈动脉末端的病变只有6%的再通率。
- 颈总动脉只有27%左右的再通率。
溶栓的主要益处包括：
- 血管再通
- 防止病情进展
- 改善血液流变学
问题8：动静脉溶栓再通率为什么不是100%
动静脉溶栓再通率不是100%的原因包括：
- 超过时间窗3-4.5小时，时间越长，血栓越难溶解。
- 深穿支闭塞，侧支循环差，血管细，溶栓药物很难到达血栓部位。
- 多血管狭窄，无可代侧支血管。
- 一些脑血栓形成是在动脉斑块狭窄90%以上，溶栓后再通10%无法满足神经功能恢复。
图3：溶栓再通示意图
问题9：溶栓再通后为什么会出现再闭塞？
溶栓再通后出现再闭塞的原因包括：
- 再闭塞发生率在10%-20%之间。
- 溶栓后破碎的栓子可能向远端移动。
- 溶栓激活了血小板，导致高凝状态，原有斑块处可能再次形成血栓。
问题10：溶栓后出血的危险因素？
溶栓后出血的主要危险因素包括：
- 溶栓治疗距离发生时间超过6-12小时。
- 溶栓治疗前CT已经显示大片脑梗塞。
- 未控制的高血压（BP>180-200/100mmHg）。
- 溶栓药剂量过大。
- 临床病情太重，NIHSS卒中评分＞25分（范围0-43分，正常0分）。
问题11：溶栓后出血的机理？
溶栓后出血的机制主要包括：
- 继发性纤溶亢进和凝血障碍。
- 缺血早期血管已受损，恢复血供后由于通透性增高而使血液渗出。
- 梗死后期血脑屏障通透性增高而伴有再灌注出血。
图4：溶栓后出血机制示意图
问题12：溶栓后出血的处置？
溶栓后出血的处理措施包括：
- 使用甘露醇、白蛋白等药物减轻脑水肿。
- 输血浆、血小板。
- 必要时进行开瓣减压手术。
问题13：入院后病情为什么还会进展？
进展性脑卒中是指脑梗死发生后一段时间内，神经功能缺损症状继续加重的临床过程。其发病率在20%-40%，致残率和死亡率均较高。造成病情进展的原因包括：
- 血栓的扩展。
- 其他血管或侧支血管阻塞。
- 脑水肿、高血压、感染、心肺功能不全等并发症。
问题14：溶栓治疗延误，会出现在哪些环节？
溶栓治疗延误可能出现在以下几个环节：
- 院前急救、急诊科、神经内科之间的交接不畅。
- 检验、CT、医师间交接医疗告知串联模式。
- 门诊交费、住院交费、记账与医疗过程串联模式。
- rt-PA无药或送药延迟。
- CT室、检验科延迟（检查、出具报告）。
- 各环节医师对溶栓相关知识及流程不熟悉。
- 护士操作不熟悉；导诊人员对工作重视程度不够。
问题15：脑白质脱髓鞘、腔梗是否影响溶栓决策
脑白质脱髓鞘和腔梗都表明小血管存在问题，意味着侧支循环不佳，可能影响溶栓效果。同时，这些病变可能会破坏脑血管屏障，增加溶栓出血的风险。因此，在决定是否进行溶栓治疗时需要充分考虑这些因素，并与家属详细沟通风险。
图5：脑白质脱髓鞘示意图
问题16 ：颈动脉斑块与脑梗死相关性？
颈动脉斑块与脑梗死的相关性主要体现在以下几个方面：
- 颈动脉硬化可能反映颅内血管动脉硬化的情况，颈动脉是观察动脉硬化的窗口。
- 颈动脉狭窄可能导致脑部灌注不足。
- 颈动脉斑块可能破裂、出血或形成夹层，导致动脉-动脉栓塞。
图6：颈动脉斑块示意图
问题17：脑栓塞能否溶栓？
心源性脑栓塞通常不适合溶栓治疗，原因如下：
- 心源性栓子脱落导致的堵塞，血管再通后症状可能复发甚至加重。
- 陈旧性血栓溶栓效果不佳，即使溶解周围的新鲜血栓，栓子前移仍可能堵塞远端血管。
问题18：其他条件符合，头CT排除出血就能溶栓？
虽然CT是排除出血的重要检查手段，但需要注意以下几点：
- CT的分辨率相对较低，可能无法发现小量出血。
- 脑干区域的CT图像可能有伪影，影响判断。
- 需要多人阅片，不要轻信口头回报的少量蛛网膜下腔出血。
- 查体与影像学检查结果需要结合分析，例如伴有头痛等症状时需要特别注意。
问题19：急性脑梗死多长时间可开始康复？
急性脑梗死的康复时机因病情不同而异：
- 脑血栓形成患者可尽早开始下床活动。
- 心源性脑栓塞患者，尤其是动脉-动脉栓塞的患者，建议在1周内尽量休息。
问题20：不溶栓神经功能就不会恢复？
即使不进行溶栓治疗，部分患者也可能出现神经功能恢复，原因包括：
- 部分血栓可能会自溶，有自然再通的可能。
- 良好的侧支循环可以代偿缺血区域的血液供应。
- 脑栓塞的血栓可能移动，缓解血管闭塞。
- 康复训练可以促进神经功能的恢复。
问题21：昏迷如何区别半球梗死与脑干梗死
区分半球梗死和脑干梗死可以通过以下临床表现：
- 瞳孔：针尖样瞳孔很可能是脑干梗死；瞳孔不等大则可能是脑半球梗死。
- 肢体瘫痪、病理征：给予疼痛刺激时，脑干梗死患者通常表现为四肢瘫痪和双侧病理征；脑半球梗死患者则表现为单侧肢体瘫痪和单侧病理征。
问题22：急性脑梗死易忽略症状有哪些？
急性脑梗死的一些易被忽略的症状包括：
- 突然出现的记忆力减退，常导致延误就诊。
- 突然出现的视物双影或视力下降，可能被误诊为眼科问题。
- 小脑、延髓梗死可能被误诊为消化系统疾病。
- 眩晕可能被误诊为脑供血不足。
问题23：脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死三者治疗有何区别？
这三种类型的脑梗死治疗方法有所不同：
- 脑血栓形成：主要采用动静脉溶栓、动脉取栓、抗血小板、调脂和脑保护等治疗。
- 脑栓塞：主要采用动脉取栓、减轻脑水肿、抗血小板、调脂、预防感染、预防应激性溃疡和脑保护等治疗，急性期不推荐抗凝治疗。
- 腔隙性脑梗死：不推荐溶栓和抗凝治疗，主要采用抗血小板、调脂和控制基础病变等治疗。
问题24：双眼凝视，就应该考虑大面积脑梗了？能说说病理机制吗？
额中回后部病变可能导致双眼凝视，具体机制如下：
- 刺激性病灶：引起双眼向病灶对侧凝视。
- 破坏性病灶：引起双眼向病灶侧凝视。
问题25：什么是无效再通？
无效再通是指在超过时间窗（4.5小时或6小时）后进行的溶栓治疗，虽然血栓被溶解、血管再通，但已经造成的不可逆改变无法逆转，病灶和症状会持续存在。这种情况下，即使不溶栓，保守治疗也可能因为血流冲击和自身保护性调节的作用使血栓崩解自溶。无效再通会显著增加高灌注及出血转化的风险。
问题26：房颤脑栓塞未溶栓，多长时间用华法林？
对于房颤合并脑栓塞的患者，抗凝治疗的时机和选择需要谨慎考虑：
- 对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期抗凝治疗。
- 特殊情况下需要抗凝治疗时，应在谨慎评估风险/效益比后慎重选择。
- 对需要抗栓治疗的患者，可在出血转化病情稳定后10天或数周后开始抗栓治疗；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林。
问题27：溶栓前做不做上腹、肺CT？
溶栓前是否需要进行上腹、肺CT检查，主要取决于患者的具体情况：
- 可以观察肺部病变如肿瘤、炎症。
- 可以观察主动脉情况，评估是否存在主动脉夹层等风险。
图7：主动脉CT示意图
问题28：已口服阿司匹林、氯吡格雷是否可溶栓治疗？
静脉溶栓的禁忌证包括：
- 近3个月内有较重的头颅外伤或脑梗死。
- 可疑蛛网膜下腔出血。
- 近7天内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。
- 既往有颅内出血史。
- 有颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤。
- 近期颅内或椎管内手术。
- 血压过高（收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg）。
- 活动性内出血。
- 急性出血倾向，包括血小板计数低于100×109/L或其他情况。
- 48小时内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围上限）。
- 已口服抗凝者，INR>1.7或PT>15秒。
- 目前正常使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常。
- 血糖<2.7mmol/L。
- CT提示多脑叶梗死（低密度影>1/3大脑半球）。
本文原文来自梅斯神经新前沿