南京职工医保住院保障范围及待遇标准

南京职工医保住院保障范围及待遇标准

职工医保住院报销，需个人先行支付的部分，由个人先按规定比例自付后，再按照规定的住院保障待遇执行。

南京职工医保住院保障范围及待遇标准

住院医疗费用结算

参保人员发生的住院费用，起付标准和乙类药品、诊疗项目、服务设施个人按比例负担部分及基本医疗保险范围外的费用，先由个人负担，其余费用由统筹基金和个人共同分担。

住院待遇标准表

例：某退休参保人员今年首次住三级医院，住院总费用16000元，其中住院费用明细清单右栏个人自理(自付)部分为950元(是指乙类药品、诊疗项目、服务设施个人按比例负担部分和基本医疗保险范围外的费用)。该参保人按医保政策个人负担多少?

①住院费用明细清单右栏个人自理(自付)部分为950元需个人全部负担;
②首次住院，三级医院的起付标准：1000元;
③基本医疗保险范围内的费用个人需分担：(16000-950-1000)×7%=983.50元;

综上，该参保人员此次住院个人负担950+1000+983.50=2933.50元。

大病医疗救助待遇标准

目前，我市职工医保参保人员一个自然年度内统筹基金最高支付限额为60万元。其中，住院发生的医保支付范围内医疗费用，统筹基金支付超过60万元(含)以上的部分，由大病医疗救助基金支付，支付比例为95%。

大病保险待遇

参保人员在一个自然年度内，发生的基本医疗保险支付范围内的住院和门诊特殊病的医疗费用，在享受基本医疗保险待遇基础上，个人自付费用超过大病保险起付标准以上部分，由大病保险按规定予以支付。

2024年1月1日起，大病保险起付标准暂定为1.5万元，对起付标准以上费用实行“分段计算，累加支付”，不设最高支付限额。具体如下：

1.5万元以上(不含1.5万元，下同)至4万元(含4万元，下同)部分，支付60%;4万元以上至6万元部分，支付65%;6万元以上至8万元部分，支付70%;8万元以上至10万元部分，支付75%;10万元以上部分，支付80%。

符合医疗救助条件的参保人员，在享受大病保险待遇后，享受医疗救助待遇。

对符合条件的困难人员，大病保险起付标准降低50%(现为7500元)，各费用段报销比例提高5%。