如何预防他汀类药物导致的血糖升高
如何预防他汀类药物导致的血糖升高
之前，我们讨论过他汀类药物会引发糖尿病的问题。当时提到两个关键数据：一是服用他汀类药物可使糖尿病发生率提升约10%，二是使用他汀类药物的获益与风险比为9：1，表明获益远大于风险。因此，对于需要用药的患者来说，按时服药是必要的。
从表面上看，这个问题似乎已经讨论得比较全面，但深入思考后，仍有许多值得探讨的问题。例如，所有他汀类药物对血糖的影响是否相同？在使用他汀类药物期间，如何有效监测和管理血糖水平？对于有心血管疾病高危因素的人群，如何权衡使用他汀类药物的利弊？
这些问题值得我们仔细思考。下面，让我们进一步探讨这些问题。
不同类型的他汀类药物在增加糖尿病风险方面的比较研究结果是什么？
目前可用的他汀类药物共有7种，它们在引发糖尿病方面的效果存在明显差异。
- 高效力他汀类药物
与低效力他汀类药物相比，高效力他汀类药物（如阿托伐他汀和瑞舒伐他汀）显著增加了新发糖尿病的风险。研究显示，在常规服用他汀类药物的前两年，高效力他汀类药物患者的新发糖尿病风险显著升高，前四个月时风险最高。
很多人看到这里可能会感到担忧，因为阿托伐他汀和瑞舒伐他汀是目前使用最广泛的他汀类药物。为什么医生倾向于使用这些可能有较大副作用的他汀？原因很简单，因为它们的疗效最好。有人可能会想，那我们选择其他他汀，多吃一点不行吗？答案是不行，具体原因稍后解释。
- 亲脂性与亲水性他汀类药物
亲脂性他汀类药物（如辛伐他汀、洛伐他汀及阿托伐他汀）导致新发糖尿病的风险略高于亲水性他汀类药物（如普伐他汀）。这是因为脂溶性越好的药物，与组织的关系越密切，可能引发的不良反应也越多。
- 剂量影响
大剂量强化他汀治疗相较于中等剂量他汀治疗，增加了新发糖尿病的风险。之前提到，不建议使用大剂量的他汀类药物，因为药物的副作用会随着使用剂量的增加而增加。此外，他汀类药物剂量翻倍，疗效只会增加6%。从这个角度来看，收益并不划算。最后，研究表明，国人无法耐受大剂量的他汀类药物。因此，反对大剂量使用任何他汀。
- 特定药物
最后推荐一款特殊的他汀——同属于第三代他汀的匹伐他汀。这种他汀在一项研究中显示出较低的新发糖尿病发生率，而同为第三代他汀的瑞舒伐他汀和阿托伐他汀则显示出较高的风险。
尽管存在增加新发糖尿病的风险，但总体来看，他汀类药物对心血管疾病的保护作用远大于新增糖尿病风险。例如，一项专家共识指出，使用标准剂量他汀不仅有效降低心脑血管事件，同时安全性和耐受性良好。
在使用他汀类药物治疗心血管疾病时，如何有效监测和管理血糖水平？
在使用他汀类药物治疗心血管疾病时，有效监测和管理血糖水平非常重要，这可以帮助我们及时发现问题并采取相应措施。具体方法包括：
- 选择对血糖影响较小的他汀类药物
根据研究，匹伐他汀和氟伐他汀对血糖的影响较小，而瑞舒伐他汀、阿托伐他汀和辛伐他汀对血糖的影响较大。因此，糖尿病风险较高的患者在选择时，应优先考虑这些他汀类药物。
- 定期监测血糖水平
在使用他汀类药物前和使用过程中，应定期监测血糖或糖化血红蛋白水平。这有助于及时发现血糖异常，并采取相应的措施。特别是在用药的初期尤为重要。
- 不因血糖控制不良而停用他汀类药物
尽管他汀类药物可能对血糖控制产生不利影响，甚至增加新发糖尿病的风险，但由于其对心血管保护作用远大于这些不利效应，因此，不推荐糖尿病患者因血糖控制不良而停服他汀类药物。如有必要，可以增加降糖药物的使用。停药的后果非常严重，不建议轻易尝试。
- 结合生活方式干预和其他药物治疗
除了使用他汀类药物外，还应结合生活方式干预，如饮食控制和运动，以帮助管理血糖水平。在必要时，可以考虑联合使用其他降脂药物，如依折麦布或PCSK9抑制剂。
对于有心血管疾病高危因素的病人，该如何权衡使用他汀类药物的利弊？
对于有心血管疾病高危因素的患者，医生在权衡使用他汀类药物的利弊时，需要综合考虑多个因素。
我们都知道，他汀类药物在降低心血管风险方面具有显著效果。它可以显著降低心肌梗死、卒中和死亡风险，尤其对于高危病人，其全因死亡风险也有所降低。此外，他汀类药物通过降低低密度脂蛋白胆固醇水平，可以有效减少心脑血管事件的发生率。
然而，他汀类药物在使用过程中，副作用的问题也是无法忽视的。例如，他汀类药物可能会增加肝损害、肌肉损害和新发糖尿病的风险，虽然有些研究称这些副作用通常可以通过停止治疗来逆转，但仍然需要谨慎对待。
因此，在决定是否使用他汀类药物时，需要评估患者的整体心血管风险，以及是否存在风险增强因素。例如，对于10年心血管风险评分为10%-20%的患者，尤其是存在风险增强因素时，通常认为心血管益处可能超过副作用。
反之，对于10年心血管风险评分为不足10%的患者来说，服药的获益就非常有限，风险可能大于收益。此外，还需要考虑生活方式因素，鼓励患者进行可管理的心血管风险因素的生活方式改变，以进一步降低心血管事件的风险。