儿童发育行为问题的早期筛查与监测
儿童发育行为问题的早期筛查与监测
儿童发育是一个持续不断的过程，定期发育筛查监测是儿童综合医疗卫生服务的主要组成部分。临床医师通过灵活使用病史和发育史询问、临床观察、发育筛查问卷及相关评估工具，来了解儿童的大体水平，早期发现问题，及时进行合理干预。
发育筛查与监测的基本概念
发育筛查是指用简便的标准化工具，证实儿童的发育问题，而发育监测是指长期、持续地对存在发育问题的儿童进行访视的过程。
在发育筛查与监测过程中需要注意病史的采集和观察儿童，主要有以下几点：
- 关注父母对儿童发育的担忧
- 记录发育史
- 正确观察儿童
- 识别危险因素和保护因素
- 保存发育记录的过程和发现
早期筛查与监测的操作方法
1. 病史
发育监测中，病史的获取是非常有效的工具。家庭对儿童发育问题的关注为临床医师提供重要的信息。从家庭报告的病史中，医师能从家庭生物学和心理社会学的视角寻找高危因素，如家庭成员中遗传、发育或行为障碍等。此外，儿童病史中出现的早产儿等围产期的并发症是儿童脑瘫、感觉损伤以及学习、注意和智力障碍的高危因素；病史中的神经损伤如癫痫、脑外伤等也是儿童发生神经发育障碍的一些高危因素。病史中还应包括家庭的社会、心理和经济等因素，这对儿童的发育具有重要的影响。
2. 发育史
儿童发育史的采集常常参照的是其发育进程，发育里程碑分为五大技能区：大运动、精细运动、语言、社会、适应技能。发育的监测揭示儿童的各技能区里程碑行为出现的时间和顺序。
3. 发育观察
在门诊中，医师必须进行发育观察，包括运动、姿势、眼神交流、与家人的互动、语言、游戏等。如发现问题，需要做发育筛查，或发育评估，或转介到专科医师。对发育有问题的儿童，需要通过定期随访，密切观察儿童的发育趋势，及时干预。
4. 发育筛查
用于儿童发育筛查和监测的工具有很多，常用的工具介绍如下：
发育筛查方法
1. 丹佛发育筛査测验
由美国儿科医师 Frankenburg 和心理学家 Dodds 共同制定，1967 年正式发表。原版包括105个项目，按测试内容分为4个能区，包括个人-社会，精细动作-适应性，语言，粗大运动。国内修订的DDST有104个项目，DDST工具简单，有指导语，易掌握，评分和解释容易，测试时间短(10~30分钟)。重测信度0.96，评定者间信度0.90，效度分析DDST特异性高。
测试时，每个能区自年龄线左侧最靠近年龄线的项日开始，至少先做3个，然后再向右，处于年龄线上的所有项目都要检查，随后再进行另一能区项目的测试。每个项目可重复3次以决定通过或失败。对询问的项目，检查者不能暗示。
每个项目的评分记录在横条的50%处，通过以P(pass)表示，失败以F(failure)表示，儿童拒绝测试或不合作以R(refuse)，NO为儿童无机会或无条件表演。总评时NO不考虑。用红色F标记年龄线左侧未通过项目，表示该项目发育延迟。
测试过程中检查者要注意观察儿童的行为、注意力、自信心、有无神经质或异常活动、与家长的关系等。
测试结果有异常、可疑、正常及无法解释4种：
- 异常：
- 有两种情况：
- (1)两个或更多的能区，每个能区有2项或更多的发育延迟；
- (2)1个能区有2项或更多的发育延迟，加上1个能区或更多的能区有1项发育延迟和该能区处于年龄线的项目均为F。
- 可疑：
- 有两种情况：
- (1)一个能区有2项或更多的发育延迟；
- (2)一个能区或更多的能区与1项发育延迟和该能区处于年龄线的项目均为F。
- 无法解释：
- NO 的项目多，结果无法评定。
- 正常：无上述情况。
结果的儿童异常、可疑或无法解释需1个月后复查，如复查结果仍为异常、可疑或无法解释时，家长也认为测试的结果符合儿童日常，则应转诊。
2. 0岁-6岁儿童发育行为评估《儿心量表-II》
0岁-6岁儿童行为发育评估量表（儿心量表-II）是首都儿科研究所牵头编制的儿童发育行为评估的诊断量表。2015年，首都儿研所受国家卫生计生委法制司的委托，承担卫生行业标准《儿童神经心理发育评估量表》的制定工作。经过广泛征求了全国多家专业机构及多名业内专家的意见后，于2017年10月12日起将0岁-6岁儿童行为发育评估量表（儿心量表-II）作为卫生行业标准WS/T 580-2017正式发布。该量表于2018年4月1日起正式开始实施。
本量表包括大运动、精细动作、语言、适应能力和社会行为5个能区，用于测查儿童发育行为状况，评估其发育程度。大运动能区：指身体的姿势、头的平衡，以及坐、爬、立、走、跑、跳的能力。精细动作能区：指使用手指的能力。语言能区：指理解语言和语言的表达能力。适应能力能区：指儿童对其周围自然环境和社会需要作出反应和适应的能力。社会行为能区：指对周围人们的交往能力和生活自理能力。每个月龄组8～10个测查项目，共计261个测查项目。
评估范围
本标准适用于0岁～6岁(未满7周岁)儿童发育行为水平的评估,是评估儿童发育行为水平的诊断量表。
术语定义
能区
量表测定的领域，本量表包括大运动、精细动作、语言、适应能力和社会行为五个能区。其中大运动能区指身体的姿势、头的平衡，以及坐、爬、立、走、跑、跳的能力；精细动作能区指使用手指的能力；语言能区指理解语言和语言的表达能力；适应能力能区指儿童对其周围自然环境和社会需要作出反应和适应的能力；社会行为能区指对周围人们的交往能力和生活自理能力。智力年龄
智龄、心理年龄。反映儿童智力水平高低的指标。
注：在编制的量表中，按年龄分组编制测查项目，若被试者通过3岁的测查项目，就表示他使用该量表测查的智力年龄为3岁。
- 发育商
用来衡量儿童心智发展水平的核心指标之一，是在大运动、精细动作、认知、情绪和社会性发展等方面对儿童发育情况进行衡量。
计算方式：
儿心量表Ⅱ最后统计的发育商是用来衡量儿童心智发展水平的核心指标之一，是在大运动、精细动作、认知、情绪和社会性发展等方面对儿童发育情况进行衡量。需要分别计算每个能区得分，智龄、发育商。
发育商参考范围：﹥130为优秀；110～129为良好；80～109为中等；70～79为临界偏低；﹤70为智力发育障碍。
儿心量表Ⅱ被指定为孤独症复筛工具之一。
3. 《0-6岁智能发育筛查测试》
1997年上海医科大学儿科医院刘湘云等编制 06岁智能发育筛查测试量表(developmental screeningtest，DST)，并制定全国城市常模，信度0.90.94，效度0.570.6。DST适合中国国情，应用于06岁儿童发育查，并可进行定性和定量双重分析，但尚需得到国际公认。
DST共120个项目，包括运动、社会适应、智力3个能区。根据3个能区得分计算处出发育商，根据智力能区得分计算出智力商数。
结果判断：
正常：得分>85；
可疑：得分 70~84；
异常：得分
4. 《学龄前50项智能筛查测验（50项）》
1981年全国儿童智能协助组编制并修订美国儿科协会第Ⅸ医院制定的“人学准备试卷”(SchoolReadiness)为“学前儿童能力筛查”(简称“50项”)，年完成全国常模。可。重测信度0.90，评定者间信度0.99，与韦氏相关系数 0.78。评估4~7岁儿童智能发育水平，结果可为儿童具备入学能力的参考。测试时间 15~20分钟，易操作，评分标准简单
量表包括问题和操作两类50项，自我认识能力13项，常识5项，运动能力13项，记忆能力4项，观察能力6项，思维能力9项。1题得1分，共50 分。
结果判断：据所得总分查表得智商，评估儿童的智力水平。
5. 《绘人测验》
1885年英国库克(适用于5~9.5岁儿童的智力筛查，Cooke)首先描述儿童绘人的年龄特点，并提出画图可以反映儿童精神发育的情况。中国心理学家萧孝嵘于1929-1935年在南京、上海等地应用，并据中国的特点修订了量表，获得常模。1979年上海第二医科大学、首都儿科研究所等再次修订和中国标准化。
绘人实验、、等，据多数儿童约 10~15min 完成绘画。测试简单易行，能引起儿童兴趣，不易疲劳，无须语言表达，可个体或团体测试。
但绘人测试智商结果粗略，结果与儿童绘画技能水平有关，不能完全反映儿童的能力特征和差异，与韦氏相关性较低(0.56)。
测试方法：一张 27cmx21cm 白纸(避免纸张大小不一，绘人大小不一)一支铅笔和一块橡皮。要求被测儿童在白纸上画一个“人”，测试者不给任何语言、行为指导。分析儿童绘人身体部位完整性、比例协调性判断儿童认知水平（眼手协调、抽象逻辑思维、注意力、记忆力、观察力、想象力、空间知觉、方位知觉等）以及情感。
结果判断：采用改良的日本小林重雄评分法(50分)。计分内容包括身体部位各部位的比例表达方式(线或面)原始分查表可得智商。
6. 《Peabody图片词汇测试》
适用于2.5~18岁儿童
1959年Dumm和Leota夫妇在美国田纳西州 Peabody college 编制的 Peabody图片词汇测试(Peabodypicture vocabularytest，PPVT)长期以来成为最常用的标准化的筛查语言发育的方法，并经过多次修订，。。在我国常用的是中国中科院心理所、上海新华医院修订的版本，适用于4~9岁儿童
PPVT测试时间1015分钟，操作简便，儿童可用手指表达，可用于研究正常、智力落后、情绪失调、语言表达障碍或运动障碍的儿童的智力水平,侧重语言理解能力，部分反映儿童听觉、视觉、词汇理解、注意力及记忆力等能力。PPVT的有效性较好，如PPVT再测信度为 0.700.90,与Stanford-Binet智力测验的语言部分的相关系数为0.68~0.76。
PPVT测试不能用于听力或视力异常的儿童，结果不能全面反应儿童智力水平，受文化环境的影响。
测试方法：我国修订为120张,每张图片由4幅不同的黑白线条图组成。儿童听主试者读词指出相符合的一幅图。被试儿童答对1图得1分，连续8张图片有6张错时测试终止。对的题总数为儿童测试初分，查表转为龄、智商和百分位数。
7. 《瑞文测验》
1938年英国心理学家Raven编制的联合瑞文测验(combined Raven's test,CRT),原名为瑞文渐进矩阵(Raven's Progressive Matrices Test,RPM)
简称瑞文测试，是一种非文字的智力测验，主要测试推理能力(deduction)。20世纪80年代我国引进瑞文测试，张厚粲及全国17个单位组成的协作组进行全国常修订。1989年李丹、王栋等分别完成彩色型和标准型瑞文测验中国修订版1996年王栋再次修订。CRT适用于5~75岁儿童与成人智力筛查。
受试者的语言、读、写能力不影响瑞文测试结果，，判断被测试者、、、及。可用于个体或群体测试；结果也可用于跨文化的比较研究。我国目前的几种瑞文测试版本测得IO值高于韦氏量表10一个等级(约10分)。
测试方法：标准型矩阵图由6个单元72幅图构成。每个测试题为一抽象图案或一系列无意义图案构成的一个方阵，受试者需从6小块(或8小块)截片中选择一图片与整体结构正确匹配。
通过图形的辨别、组合、系列关系等测试人的智力水平解决问题的能力观察力思维能力发现和利用信息适应社会生活的能力
结果判断：答对1题得1分，最高为72分，根据原始分和儿童的年龄查表得到量表分，计算得出Z值、百分位数和智商。
儿童适应性行为测试
1. 婴儿-初中学生社会生活能力量表(S-M)
1988年左启华等修订日本 S-M 社会生活能力检查，国内目前多采用日本 S-M 社会生活能力检查(修订版)。1995年原北京医科大学张致祥对量表进行再标准化工作，标化后量表适合我国城乡儿童社会生活能力评定。
S-M量表也是监测和流行病学调查的有效工具，但量表年龄跨度较大，两端项目较少。适用于年龄6月龄-15岁儿童，操作简单，容易培训，费时少。该量表是智力低下诊断的必要量表，
S-M 量表共132个项目，分独立生活能力、运动能力、职业能力、沟通能力、社会化、自我管理6部分，所有项目排列从易到难。为节省测试时间，量表设置7个年龄起点。检查时按照儿童实际年龄选择相应的年龄段开始测试，如连续10项通过则可继续测试,直至连续10项未通过终止。
结果判断：询问家长判断，1项1分根据年龄与总分量表转换为标准分，通过标准分判断儿童适应行为结果：
非常优秀(≥13分)
优秀(12分)
高常(11分)
正常(10分)
边缘(9分)
轻度低下(8分)
中度低下(7分)
重度低下(6分)
极重度低下(≤5分)
儿童社会生活能力筛查结果为边缘以下者(≤9分)需进行智力测试。
如儿童临床疑诊儿童智力问题，但社会生活能力的评价>9分者可排除智力发育问题。