肺结节的早期发现与处理：从筛查到管理的全流程指南
肺结节的早期发现与处理：从筛查到管理的全流程指南
近年来，随着影像学技术的不断发展，尤其是低剂量螺旋计算机断层扫描（LDCT）的普及，肺结节的检出率显著增加。据统计，低剂量螺旋CT检查在不同人群中的肺结节总检出率达29.89%，在40岁以上无临床症状的人群中检出率更是高达30.2%。肺结节是肺癌早期常见影像学表现之一，我国肺癌的发病率及病死率居全国恶性肿瘤首位，因此，及早干预肺结节的发生、发展对于减少恶性结节的发生率、提高患者生活质量具有重要意义。
肺结节的筛查方法
在2018年版肺结节专家共识中，建议采用多维度评估肺结节的良恶性程度，包括临床信息、影像学检查等常规筛查，肿瘤标志物、非手术及手术活检等方法也有重要的临床参考价值。该专家共识参考了《美国国立综合癌症网络(NCCN)肺癌筛查指南》、美国胸科医师学会(ACCP)发布的临床指南以及中华医学会放射学分会心胸学组发布的《低剂量螺旋CT肺癌筛查专家共识》等。同时，考虑到我国吸烟人群比例较高、肺癌逐渐呈现年轻化的趋势及空气质量等问题，建议将我国超过40岁的人群定义为高危人群。此外，在我国，肺结核、肉芽肿等疾病具有较高的发病率，在临床筛查工作中需要与这些疾病区分。
肺结节患者可采集患者年龄、职业暴露史、家族病史等临床资料。这些信息可为肺部结节的鉴别诊断提供参考依据。影像学方面，胸部X光片、CT和磁共振成像(MRI)都能检测肺结节。由于胸部CT具有高空间分辨率、辐射剂量低及扫描速度快的优势，广泛作为肺结节检查最常用的临床工具。美国国家肺筛查试验(national lung screening trials in the United States, NLST)建议在肺癌筛查期间进行低剂量CT扫描。在CT图像分析中，除了观察结节的大小和形态外，还需要注意结节的边界清晰程度、内部结构等形态。结节边界是否毛糙、模糊，临近组织是否牵拉胸膜，有无胸膜凹陷征等。内部形态是否具有分叶征、毛刺征、空泡征、血管穿行等特征，这些特征有助于初步判断结节的性质。
肺结节的分类和管理策略
肺结节根据患者临床信息、影像学表现、血清学检查、放射组学及穿刺活检等方法评估肺结节的良恶性倾向及危险程度。肺结节可分为孤立性和多发性；根据病灶大小可分为微小结节(直径小于5毫米)、小结节(直径为5到10毫米的肺结节)以及直径10到30毫米的肺结节。此外，依据密度特征，肺结节可区分为实性肺结节(solid nodule)、纯磨玻璃结节(pure ground-glass nodule, pGGN)、混合型结节(mixed ground-glass nodule, mGGN)或部分实性结节(part solid nodule)。这些分类有助于对肺结节进行更准确的诊断和评估。
高危肺结节定义为直径大于等于15 mm或呈现恶性CT征象(如分叶征、毛刺征、胸膜牵拉征、含气细支气管征、空泡征及偏心厚壁空洞)且直径为8 mm至15 mm的实性结节；另外，直径大于8 mm的混合性肺结节(mGGN)也被纳入高危范畴。中危肺结节则包括直径为5 mm至15 mm且未表现出明显恶性CT征象的实性结节；此外，直径小于等于8 mm的混合性结节(mGGN)以及直径大于5 mm的纯磨玻璃结节(pGGN)也属于中危范畴。低危肺结节包括直径小于5 mm的实性结节；直径小于等于5 mm的纯磨玻璃结节(pGGN)。这种结节分类可以帮助医生更好地评估肺结节的危险性，并制定相应的治疗和随访策略。
对于不同风险等级的结节，应采取不同的随访和治疗策略。例如，低危结节可进行年度LDCT随访，中危和高危结节则需要更频繁的CT随访，而极高危结节则建议进行多学科讨论并立即临床干预。
实用的健康建议
高危人群的定义：根据《中国肺癌低剂量CT筛查指南（2023年版）》，我国肺癌高危人群的定义为年龄50～80岁，附加以下条件中任意一项。吸烟史：吸烟≥20包年（每天吸烟包数×吸烟年数），或被动吸烟≥20年，若现在已戒烟，戒烟时间不超过5年。有长期职业致癌物暴露史：如长期接触氡、砷、铍、铬及其化合物等肺癌致癌物。一级、二级亲属患肺癌，同时吸烟≥15包年或者被动吸烟≥15年。
定期筛查的重要性：由于肺癌早期无明显症状，因此患者只能通过主动进行体检，特别是做影像学检查，达到筛查的目的。目前，应用于肺癌高危人群的早期肺癌筛查最有效的影像学检查方法是低剂量计算机断层扫描（LDCT）。无论在国际还是国内的各大指南中，LDCT均被推荐在肺癌高危人群中使用。如符合以上条件，则推荐每年进行一次LDCT的筛查。
发现肺结节后的应对策略：体检时发现肺结节，患者容易出现紧张、焦虑等负面情绪，因此，在专科医院的专科门诊（如肺结节咨询门诊），进行体检结果的咨询就显得极为重要。其实，大部分（超过93%）的肺结节都是良性结节，患者不用过于担心。但若属于肺癌高危人群，则每年要到医院复查。如果结节稍大或根据影像学形态特征暂时不能定性，可按照LDCT诊断报告描述进行短期或定期呼吸科治疗后复查，或根据专科门诊医生的建议，接受进一步检查，如在增强CT等引导下穿刺活检等。