专家共话：肝癌围术期治疗的机遇与挑战
专家共话：肝癌围术期治疗的机遇与挑战
肝细胞癌（HCC）是我国常见的恶性肿瘤之一。HCC患者通常合并慢性肝病和（或）肝硬化，需要统筹兼顾、全程管理，根据患者身体状况，制订合理、长期和完整的治疗与随访方案。众所周知，外科手术（如肝切除术和肝移植术）是治疗HCC的重要手段，然而术后的肿瘤复发，严重制约了患者的长期生存。预防HCC术后复发、进一步优化肝移植患者的管理有助于提高患者的远期疗效。
肝癌术后辅助治疗的研究进展
肝细胞癌术后复发是影响患者术后长期生存的重要因素，目前尚无公认有效预防HCC术后复发转移的辅助治疗方案。能否请郭文治教授、温培豪教授和马楠教授谈谈肝癌术后辅助治疗的研究进展？
郭文治教授
HCC肝切除术后5年复发率较高，术后辅助治疗尤为重要。早期复发的危险因素包括肿瘤体积较大、肿瘤多发、恶性程度高、微血管侵犯（MVI）、淋巴结转移、切缘较窄、肿瘤标志物水平持续异常等。晚期复发的危险因素则包括慢性病毒性肝炎活动期、年龄较大、肝硬化程度较高等1。对于术后复发风险较高的患者，术后应根据情况酌情接受辅助治疗。近年来，系统抗肿瘤治疗在肝癌辅助治疗中的研究不断深入，多项在晚期肝癌中有效的治疗方案正在积极探索在辅助治疗中的价值，其中免疫治疗显示出较大的潜力。IMbrave050研究结果显示，免疫检查点抑制剂联合抗血管生成药物可以减少28%的术后复发转移风险。除了IMbrave050研究在肝癌辅助治疗领域取得成功外，信迪利单抗术后辅助治疗的随机、对照、II期研究也达到了主要终点2。目前，以免疫治疗为基础的方案作为肝癌辅助治疗首次被纳入2024.V1版NCCN肝细胞癌诊疗指南（“优选方案”推荐）中，同时也被纳入《原发性肝癌诊疗指南(2024年版)》(证据等级1，推荐 A)。总体而言，对于适合手术切除同时具有术后高危复发转移风险的肝癌患者，术后可采取抗病毒、TACE、HAIC、放射治疗、免疫治疗等辅助治疗以降低术后复发转移率，延长生存时间。期待后期开展更多的多中心、大样本的高级别循证医学证据来进一步验证。
温培豪教授
外科手术是治疗HCC的重要方式，但肝切除术后的高复发转移率严重影响患者预后，亟需更为有效且安全的辅助治疗手段来降低肝癌患者的术后复发和转移。既往针对HCC患者进行辅助治疗的随机临床试验结果均为阴性。IMbrave050是首个呈现积极结果的肝癌术后靶向联合免疫辅助治疗的III期研究。在根治性切除或消融后具有高复发风险HCC患者中，与主动监测相比，经过阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗辅助治疗，患者的无复发生存期（RFS）显著改善，且安全性可控2。为了更加全面地评估获益-风险特征，还需要对RFS、总生存期（OS）、毒性作用等进行更长时间的随访。
马楠教授
在一项随机、对照、II期研究中，评估了合并MVI的HCC患者行肝切除术后，使用信迪利单抗辅助治疗的疗效和安全性。研究纳入了6家中心的198例HCC患者，按1:1随机分配至信迪利单抗组或主动监测组。主要终点为意向治疗人群的RFS。中位随访23.3个月，研究达到了预设终点。与主动监测相比，信迪利单抗显著延长了RFS，两组中位RFS分别为27.7个月 vs. 15.5个月，信迪利单抗组疾病复发或死亡风险降低46.6%；两组1年RFS率分别为76.8% vs. 55.6%；2年RFS率分别为62.2% vs. 36.6%3。该研究继IMbrave050研究之后，再次证实了免疫检查点抑制剂辅助治疗HCC患者的优势和潜力。目前，信迪利单抗单药术后辅助治疗以“证据等级A，强推荐”被纳入《肝细胞伴微血管侵犯诊断和治疗中国专家共识（2024版）》，开启了肝癌术后辅助治疗的新局面！
肝移植术前降期治疗相关进展以及成人肝移植未来的发展方向
肝移植是肝癌根治性治疗的重要手段之一，请马楠教授和温培豪教授谈谈肝移植术前降期治疗相关进展以及成人肝移植未来的发展方向？
马楠教授
既往在肝移植患者中，很大一部分为肝癌肝移植患者。随着肝癌治疗的日趋严格，在基于治疗标准且保证良好疗效的前提下，肝移植患者仍占30%左右。对于不符合肝移植标准的肝癌患者，可以考虑降期治疗，目的是减轻肿瘤负荷，降低远期复发的可能性。既往TACE、消融等是较为常用的降期方法。此后，随着靶向治疗、免疫治疗等新型治疗手段的快速发展，肝癌治疗迎来更多新选择4。然而，这些新的治疗方法在肝癌降期治疗领域取得的进展多为小样本临床研究。另外，对于免疫治疗与肝移植手术的安全性问题，可以考虑通过调整治疗方案来进行解决。
温培豪教授
针对HCC患者的肝移植，“米兰标准”明确要求肝脏单发结节≤5 cm，或3个结节≤3 cm，没有血管侵犯，且肝功能储备足够。但对于国内患者来说，仅少部分人群能够达到这一标准。因此，我国为了扩大可以接受肝移植的人群范围，提出了“杭州标准”、“上海复旦标准” 等。事实证明，符合上述放宽标准的患者接受肝移植后，5年生存率与“米兰标准”无明显差异4。近年来，靶向治疗、免疫治疗等多种治疗手段的推陈出新，给HCC的降期治疗提供了更多机会。此外，类器官、异种移植和人工智能等新兴技术的出现，也为肝移植的发展带来新的机遇。
儿童肝移植的研究进展
我国儿童肝移植起步较晚，但在近年，尤其近十年来发展迅速。请郭文治教授和马楠教授谈谈儿童肝移植在供肝类型、适应症、手术技术和术后管理等方面的研究进展？
郭文治教授
儿童肝移植供肝主要来源于亲属捐献、年龄相仿儿童逝世后捐献整个肝脏以及成人逝世后捐献的肝脏劈离一部分。相较于后者，亲体移植具有可以择期手术、组织配型好等优点。一般来讲，小于1岁的患儿接受血型相合或不相合供肝后，在长期预后方面并无明显差异。对于年龄较大或血型抗体滴度较高的患儿，可在术前采取适当方法处理，以达到长期预后与血型相合移植患儿无明显差异。
马楠教授
与成人肝移植受者相比，儿童受者体质量小、脉管口径细，对外科技术要求更高。常用术式包括：劈离式肝移植、多米诺肝移植、辅助性肝移植、器官联合移植等。为保障供体安全，临床通常采用微创技术。此外，相较于肝移植的成人，儿童的生存期更长，因此在后续的随访中，有望获取到患者更多的信息（如药物疗效与安全性、植入器官与体内其他器官的“磨合”情况、以及免疫耐受情况等），这为临床研究提供了绝佳资料，有助于不断优化治疗方案，从而惠及更多患者。
成人肝移植到儿童肝移植的临床经验
从成人肝移植到儿童肝移植，从治疗方案选择到不良反应管理，能否请郭文治教授、马楠教授、温培豪教授分别谈谈相关的临床经验？
郭文治教授
近年来，肿瘤治疗的理念发生了巨大变化，患者治疗逐渐从各个学科“单打独斗”转变为全周期的多学科管理。临床医生首先从规范的角度出发，为患者选择治疗方案，然后针对不同的治疗阶段，在某一科室为主导的基础上，联合更多科室共同参与会诊，以期为患者提供个体化、规范化的最佳治疗方案，切实提高治疗疗效。
马楠教授
众所周知，儿童的肝病谱比成人的肝病谱更加复杂多样，如一些先天性代谢性疾病是成人肝病谱里所没有的。因此，深入探索儿童遗传代谢性肝病的病理生理学，有助于补齐成人肝病谱的“短板”，让人们更加清晰、更加全面地掌握肝脏疾病的病理和生理演进，进而解决更多临床问题。
温培豪教授
在肝癌系统治疗时代，靶向药物、免疫药物的不良反应也受到越来越多的关注，例如常见的消化道反应、高血压、皮疹等1。如果患者在治疗期间出现这些不良反应，可以请相关的科室医生会诊，给予针对性的治疗意见。另外，心理疏导也不容忽视。医学的本质是“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”。安慰是非常重要的。我国多数肝癌患者合并乙型肝炎病毒感染，在治疗过程中，可以鼓励患者进行规律的抗病毒治疗，并在肝癌全程管理中，以客观数据为依据，说服患者积极接受抗肿瘤治疗，帮助患者克服心理上的障碍，从而获得更好的治疗结局。