原发性高血压的诊断、治疗、管理
原发性高血压的诊断、治疗、管理
高血压是全球范围内最常见的慢性疾病之一，也是心血管疾病的主要危险因素。根据世界卫生组织的最新数据，全球30-79岁人群中有三分之一患有高血压，且这一比例在过去30年中基本保持不变。然而，随着人口增长和老龄化加剧，高血压患者总数已从1990年的6.5亿增加到2019年的13亿。在中国，≥18岁居民的高血压患病率更是高达27.9%，且血压控制率仅为16.8%。本文将详细介绍高血压的诊断标准、治疗方法和管理策略，帮助读者全面了解这一常见疾病。
一、流行病学
2023年9月，世界卫生组织（WHO）发布《全球高血压报告》显示，以高血压定义为收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg或正在服用降压药物作为标准。2019年，估计全球30-79岁人群中高血压患病率为33%（年龄标化估计值）。在有数据的192个国家/地区中，29个国家/地区的高血压患病率低于30%，27个国家/地区的患病率高于45%。
1990年到2019年，全球年龄标化高血压患病率变化不大，从32%上升到33%。然而，由于人口增长和人口年龄结构的变化，老年群体在总人口中所占比例越来越大。成人高血压患者人数翻了一番，从1990年的6.5亿人增加到2019年的13亿。
在中国，高血压患病率呈现持续上升趋势。1958～1959年、1979～1980年、1991年、2002年进行的全国范围内的高血压抽样调查发现，大于15岁居民高血压的患病粗率分别为5.1%、7.7%、13.6%、17.6%，总体呈上升趋势。国家心血管病中心王增武教授团队牵头的中国高血压调查（2012～2015年）发现，中国≥18岁居民高血压患病粗率为27.9%（加权率为23.2%），血压控制率仅为16.8%，防治形式令人堪忧。
1990-2019年全球心血管疾病负担归因：高血压仍然是全球范围内导致心血管疾病负担最首要的危险因素
高收缩压是导致全球年龄标化心血管病伤残调整寿命年的最大因素
2022年导致的年龄标化心血管病伤残调整寿命年为2564.9/10万
二、诊断
（一）血压测量
高血压定义：在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg。SBP≥140mmHg和DBP<90mmHg为单纯收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90mmHg，仍应诊断为高血压。
动态血压测量
- 建议选择经过验证的动态血压计，根据臂围选用大小合适的袖带
- 动态血压监测时间尽可能不少于24h，白天每15-30分钟测量1次，夜间每30分钟测量1次
- 有效读数设定在应获取读数的70%以上，白天至少20个，夜间至少7个
- 推荐使用标准化的动态血压监测报告
动态血压结果判读
- 根据动态血压平均水平诊断高血压
- 24小时平均血压：≥130/80mmHg
- 白天平均血压：≥135/85mmHg
- 夜间平均血压：≥120/70mmHg
- 清晨平均血压：≥135/85mmHg
- 根据动态血压、诊室血压平均水平进行高血压分类
家庭血压测量
- 家庭血压计选择
- 家庭血压测量方法
- 家庭血压结果判读
（二）排除继发性高血压
继发性高血压的筛查对象
- 血压中、重度升高的年轻高血压患者
- 舒张压高于100mmHg的老年高血压患者（年龄≥65岁）
- 症状、体征或实验室检查有怀疑线索，例如肢体脉搏搏动不对称性减弱或缺失，腹部听到粗糙的血管杂音，既往患有肾脏疾病史等
- 不明原因的高血压伴低血钾
- 发生与高血压程度不相称的靶器官损伤
- 降压药物联合治疗效果差，或者治疗过程中血压曾经控制良好但近期内又明显升高
- 急进性或恶性高血压患者
继发性高血压的病因
- 肾脏疾病排第一位，超过50%
- 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征排第二位，约占25%
- 原发性醛固酮增多症（primary aldosteronism，PA）在所有的内分泌性疾病中最多见
（三）心血管风险综合评估
心血管危险因素
- 高血压(1~3级)
- 男性>55岁；女性>65岁
- 吸烟或被动吸烟
- 糖耐量受损(2小时血糖7.8～11.0mmol/L)和/(或)空腹血糖异常(6.1～6.9mmol/L)
- 血脂异常
- TC≥5.2mmol/L(200mg/dl)
- LDL-C≥3.4mmol/L(130mg/dl)
- HDL-C<1.0mmol/L(40mg/dl)
- 早发心血管病家族史(一级亲属发病年龄<50岁)
- 腹型肥胖(腰围：男性≥90cm，女性≥85cm)或肥胖(BMI≥28kg/m2)
- 高同型半胱氨酸血症(≥15μmol/L）
高血压靶器官损害
临床伴发疾病
心血管病风险水平分层
三、治疗
（一）降压治疗的获益
（二）降压治疗的目标
高血压降压治疗
- 高血压治疗的根本目标是降低发生心脑肾及血管并发症和死亡的总危险
- 降压治疗的获益主要来自血压降低本身
- 在改善生活方式的基础上，应根据高血压患者的总体风险水平决定给予降压药物，同时干预可纠正的危险因素、靶器官损害和并存的临床疾病
- 在条件允许的情况下，应采取强化降压的治疗策略，以取得最大的心血管获益
- 降压目标
- 一般高血压患者应降至<140/90mmHg（I，A）
- 能耐受者和部分高危及以上的患者可进一步降至<130/80mmHg（I，A）
强化降压VS标准降压
（三）生活方式干预
干预措施
- 减少钠盐摄入，每人每日食盐摄入量逐步降至<6g，增加钾摄入
- 合理膳食，平衡膳食
- 控制体重，使BMI<24 ；腰围：男性<90cm ；女性<85cm
- 不吸烟，彻底戒烟，避免被动吸烟
- 不饮或限制饮酒
- 增加运动，中等强度；每周4～7次；每次持续30～60分钟
- 减轻精神压力，保持心理平衡
（四）药物治疗
降压治疗的时机
降压药物的选择
临床情况 药物推荐
无症状性器官损伤
左心室肥厚 ACEI、钙拮抗剂、ARB
微量白蛋白尿 ACEI、ARB
肾功能不全 ACEI、ARB
无症状动脉粥样硬化 钙拮抗剂、ACEI
临床心血管事件
既往中风 任何有效降低血压的药物
既往心肌梗死 β受体阻滞剂（BB）、ACE抑制剂、ARB
心绞痛 β受体阻滞剂（BB）、钙拮抗剂
心力衰竭 利尿剂、β受体阻滞剂（BB）、ACEI、ARB、MRA
动脉瘤 β受体阻滞剂（BB）
房颤预防 β受体阻滞剂（BB）、ACEI、ARB、MRA
房颤心室率控制 β受体阻滞剂（BB）、非二氢吡啶类钙拮抗剂
终末期肾病/蛋白尿 ACEI、ARB
外周动脉疾病 ACEI、钙拮抗剂
其他
老年人单纯收缩期高血压 利尿剂、钙拮抗剂
代谢综合征 ACEI、ARB、钙拮抗剂
糖尿病 ACEI、ARB
妊娠 甲基多巴、β受体阻滞剂（BB）、钙拮抗剂
黑人 利尿剂、钙拮抗剂
单药方案or联合方案
降压联合治疗方案
- 在联合治疗方案中，目前主要推荐应用的优化联合治疗方案包括
- 二氢吡啶类CCB+ACEI/ARB
- ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂
- 二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂以及二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂
- 不常规推荐ACEI、ARB与阿利吉仑这三种药物之间的任意联合
（五）诊室血压目标
（六）难治性高血压
概述
- 难治性高血压的定义需同时符合诊室和诊室外血压评估标准
- 需严格排除及寻找导致假性难治性高血压的原因
- 需筛查潜在继发性高血压的原因
- 对难治性高血压患者进行靶器官损害等综合评估
- 提倡改善生活方式的基础上，合理搭配降压药物以及使用药物最大剂量或患者能够耐受的最大剂量
降压治疗策略
- 难治性高血压患者的基本降压目标是<140/90mmHg
- 耐受良好的患者应降至<130/80mmHg
- 足量A+C+D治疗后，血压仍不能控制的真性难治性高血压患者，需加用第四类药物，进行进一步的降压治疗（醛固酮受体拮抗剂、β受体阻滞剂、α受体阻阻断剂、中枢类降压药）
- RDN可以作为成年顽固性高血压的另一种治疗策略，也可用于不能长期耐受降压药物的患者（需要经过专家评估)