头号公敌，骨科大手术后，警惕这个潜伏的杀手

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腾讯

1.

https://new.qq.com/rain/a/20250131A01UR500

静脉血栓栓塞症（VTE）是骨科大手术患者面临的重要风险，其发生率可高达40%～60%。本文将为您详细介绍VTE的定义、症状、危险因素以及预防措施，帮助您更好地了解这一疾病，为手术安全保驾护航。

什么是静脉血栓栓塞症（VTE）？

静脉血栓栓塞症（Venous Thromboembolism，VTE）包括深静脉血栓形成（Deep Vein Thrombosis，DVT）和肺动脉血栓栓塞症（Pulmonary Thromboembolism，PTE）。其发生是由于静脉内血液的异常凝结，导致血管部分或完全阻塞，影响血液的正常循环，类似淤泥堵塞河道，阻碍水流的正常流动。一旦血栓阻塞了肺部血管，引发肺栓塞，可能会迅速危及患者生命。肺栓塞也是导致医院内患者非预期死亡的重要原因[1]。

在所有患者中，接受骨科大手术的患者似乎面临更高的PE和DVT的风险。这些手术包括人工全髋关节置换术、人工全膝关节置换术以及髋部周围骨折手术（包括股骨颈、股骨转子间、转子下骨折的内固定手术）。研究表明，住院患者深静脉血栓总发生率为10%至40%。然而，在接受骨科大手术的患者中，DVT的发生率上升到40%～60%[2]。因此，骨科大手术患者的VTE预防不仅是必要的，而且是提高手术安全性和患者生存质量的重要环节。

VTE的症状

要深入了解静脉血栓栓塞症（VTE），我们首先需要掌握其症状和临床表现。下肢深静脉血栓（DVT）往往不表现出明显的症状，但若出现腿部肿胀、周径增大、疼痛、压痛、浅表静脉扩张、皮肤色素沉着，或者在行走后腿部感到异常疲劳或肿胀程度加重，这些都可能是DVT的警示信号。至于肺血栓栓塞症（PTE），其典型症状可能包括呼吸困难、胸痛、咳嗽和咯血，其中呼吸困难是最显著的临床表现。

VTE的危险因素

Virchow 于 1856 年首次提出血栓形成的三个要素：静脉内膜损伤、静脉血流淤滞以及高凝状态。众多因素可能会影响这三个要素，从而成为VTE的危险因素，包括手术、创伤、既往VTE病史、老年性瘫痪、长时间卧床不起、手术中应用止血带、全身麻醉状态、恶性肿瘤、中心静脉置管以及慢性静脉功能不全等。在这些因素中，骨科大手术被公认为VTE的一个高度风险因素[4]。

预防措施

实施针对骨科大手术患者的有效VTE预防策略，不仅有助于降低静脉血栓栓塞症的发生率和相关的死亡率，还能显著减轻患者的病痛，降低医疗经济负担[4]。VTE的预防措施涵盖了基础预防、物理预防和药物预防三个方面。

1. 基础预防[5]

• 戒烟戒酒，控制血糖血脂
• 早日下床活动
• 多饮水，保持大便通畅
• 观察下肢情况
• 抬高患肢，促进血液回流
• 踝泵运动：其步骤包括踝关节背屈、踝关节跖屈和踝关节内外翻，每个动作重复1015次，每天进行23组。

2. 物理预防

使用足底静脉泵、间歇充气加压装置以及梯度压力弹力袜等辅助设备向下肢施加压力，有助于加快静脉血液流动，减少血液淤积，从而有效降低术后下肢深静脉血栓（DVT）的形成风险，而且这些措施的实施并不会导致肺栓塞事件的发生率上升[4-5]。

3. 药物预防[4,6]

•普通肝素和低分子肝素

体内、外均可阻止血液凝固，作用于凝血过程的各个环节。口服无效，必须通过注射给药。不同于普通肝素，低分子量肝素剂量更为固定，无需常规监测，出血风险较低。两种肝素类药物在使用期间均需注意出血和肝素诱导的血小板减少症。适用于儿童和孕妇。

•磺达肝癸钠

间接Xa因子抑制剂，通过皮下注射给药，剂量固定，无需进行常规监测。它可用作肝素诱导血板减少症患者的替代治疗。不推荐儿童使用。

•直接凝血酶抑制剂

直接作用于凝血酶，口服给药，剂量固定，无需常规监测，但应根据肾功能调整剂量。大出血风险低于华法林。孕妇和哺乳期妇女不建议使用。

根据作用的凝血因子不同，分为：

（1）Xa因子抑制剂，包括利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班。

（2）IIa因子抑制剂，达比加群酯。

•抗血小板药物（阿司匹林）

通过抑制血小板聚集来发挥抗血栓作用，口服给药，在静脉血栓栓塞（VTE）预防上具有一定的效果。

•维生素K拮抗剂（华法林）

口服给药，需监测国际标准化比值（INR），并根据监测结果调整剂量，以将INR控制在2.0~3.0的目标范围内；抗凝效果易受药物和食物的影响；药物起效较慢，半衰期较长，在用药初期需使用低分子量肝素进行桥接治疗。

用药小贴士[6]

1. 遵医嘱按时服药，不可随意调整药物剂量或停药，及时复查相关实验室检查结果，并按医生要求进行门诊随访。
2. 注意观察出血迹象，如鼻出血、牙龈出血、尿血；消化道出血可能表现为黑便；腹内出血可能导致腹痛；颅内出血可能引起昏迷等。
3. 服用华法林（VKA）期间，尽量保持饮食习惯稳定。建议在晚上固定时间服药，以便监测INR后进行剂量调整。
4. 避免碰撞和受伤，刷牙时使用软毛牙刷。
5. 就医时，主动告知医护人员正在使用的抗凝药物。同时使用其他药物时，注意药物间的相互作用。

结语

有接受抗凝治疗的癌症患者都应接受临床监测，因为病程中常会出现影响继续或停止抗凝治疗的问题，包括 VTE 复发、出血、医疗操作、血小板减少、使用新药物、影响口服或药物吸收的情况、癌症局部/转移性进展或达到缓解。

药师提醒

如果您有任何疑问或需要专业指导，请咨询医生或药师等专业医疗人员。

参考文献

[1] 中国健康促进基金会血栓与血管专项基金专家委员会, 中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组, 中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会. 医院内静脉血栓栓塞症防治与管理建议[J]. 中华医学杂志, 2018, 98(18): 1383-1388.

[2] JONES A, AL-HORANI R A. Venous Thromboembolism Prophylaxis in Major Orthopedic Surgeries and Factor XIa Inhibitors [J]. Medical sciences (Basel, Switzerland), 2023, 11(3):49.

[3] Chinese guidelines for diagnosis, prevention and treatment of thrombophilia (2021)[J]. Zhonghua xue ye xue za zhi = Zhonghua xueyexue zazhi, 2021, 42(11): 881-888.

[4] 中华医学会骨科学分会. 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南[J]. 中华骨科杂志,2016, (2): 65-71.

[5] 国际血管联盟中国分部护理专业委员会. 住院患者静脉血栓栓塞症预防护理与管理专家共识[J]. 解放军护理杂志,2021, 38(6): 17-21.

[6] 王乔宇, 武明芬, 柳鑫, et al. 2021中国静脉血栓栓塞症防治抗凝药物的选用与药学监护指南[J]. 中国临床药理学杂志,2021, 37(21): 2999-3016.