银保监会力推：大数据助力保险反欺诈
银保监会力推：大数据助力保险反欺诈
近日，银保监会发布《关于银行业保险业常态化开展扫黑除恶斗争有关工作的通知》，明确指出要利用大数据等技术手段加强高风险企业资金异动监测预警，持续优化模型以提升分析识别能力。在保险领域，中国保信联手蚂蚁金服共同建立反欺诈平台，重点探索车险和健康险领域的技术创新，共建黑名单库并连接保险公司和医疗机构，大幅简化理赔流程，有效防范骗保骗赔现象。大数据已成为保险反欺诈的重要突破口，为金融行业的健康发展保驾护航。
大数据反欺诈显成效：一年立案200起，金额超1亿
银保监会网站8日通报，大数据反保险欺诈试点初显成效，一年来，试点6省(市)共向公安机关移送保险欺诈线索545条，立案近200起，涉案金额1亿余元。
银保监会介绍，自2019年10月起，银保监会联合公安部在浙江、安徽、江西、山东、宁波、青岛开展大数据反保险欺诈试点，取得初步成效。一年来，试点6省(市)共向公安机关移送保险欺诈线索545条，立案近200起，涉案金额1亿余元。
银保监会提到，强化制度保障，构建上下联动的执法协作机制。银保监会风险处置局与公安部经侦局建立“总对总”机制，签署《关于强化协作配合工作机制备忘录》，协商试点工作方案，指导推动试点工作。
同时，突破信息孤岛，探索推进跨部门数据融合。针对以往单一依靠保险行业的保单信息或公安机关的警务数据难以及时准确识别欺诈风险的问题，银保监会指导中国银行保险信息技术管理有限公司和部分大型保险公司为公安机关建立“绿色查询通道”，推动整合保险理赔、交通事故、违章处理、公安云搜索、公安警务等大数据平台，实现“公安+保险”的跨部门信息数据交互碰撞。
此外，善用科技赋能，实现精准防范化解金融风险。试点地区银保监局配合经侦部门，总结犯罪特征、设置合理维度、提炼关联规则，研发建立了车险、意外伤害险、航空延误险等各类保险险种的诈骗犯罪数据模型，开展案件线索智能化分析研判，进一步提高打击金融诈骗犯罪的精准度。
银保监会明确，下一步将会同公安部继续推进反保险欺诈合作，研究改进数据交互共享方式，联合建设保险犯罪数据模型，探索形成跨部门大数据反保险欺诈的新模式。
保险欺诈案件数量逐年增加，“花样”也在不断翻新
近日，国家医保局通报欺诈骗保专项整治行动成果，2018年至2021年10月，累计追回医保基金约506亿元。据银保监会通报，截至2020年12月，全国保险业共向公安机关移送欺诈线索28005条，公安机关立案千余起，涉案金额近6亿元，抓获犯罪嫌疑人近2000人。
业内人士表示，大数据是反欺诈的有力武器。通过大数据技术进行分析判断，能有效防范欺诈风险，降低损失。
保险欺诈问题已成顽疾。一方面，医患串通、搭车购药、过度治疗等医疗滥用行为屡见不鲜；另一方面，保险欺诈手法呈现出明显的团伙化、专业化趋势，导致险企面对的欺诈风险挑战愈加复杂。
“检查也检查了，提醒也提醒了，打击也打击了，但骗保手段还时不时地变花样，甚至人家拿着理赔文件‘有理有据’来索赔，你能拒绝吗？”这是很多保险人士的无奈。
日前，北京市公安局公布了一起涉及保险欺诈的典型案例。女子时某玲搜集他人身份证件，交给张某文等人购买保险、办理银行卡。随后由张某文伙同他人办理虚假住院手续，采用“挂床”等方式占据医院床位，伪造住院收费票据，向多家保险公司进行报销，累计骗取理赔款达120余万元。
类似的保险欺诈行为只是“冰山一角”。据国际保险监管者协会测算，全球每年约有20%-30%的保险赔款涉嫌欺诈，损失金额约800亿美元。
应用大数据技术甄别欺诈风险
“保险诈骗技术的不断升级，往往会给保险公司一个措手不及。”有业内人士表示，国内保险欺诈主要出现在保额高的车险、意外险、重疾险相关产品中。险企对保险欺诈弱风险因子精准识别能力不足，理赔审核主要依赖于专家经验型规则引擎。规则引擎针对责任免除、等待期出险等确定性强的风险，拦截精准度较为可靠。但由于缺乏大数据、人工智能等前沿科技的支撑，传统规则引擎对带病投保、医疗滥用、搭车购药、冒名就医等相关性弱的风险识别精准度严重不足，导致健康险经营陷入自动审核率和风控精准度双低的困境。
泰康在线相关负责人表示，保险欺诈行为倒逼保险公司在核保端加强风险识别能力，利用大数据、人工智能等创新科技，提升数据分析、风险挖掘水平，从源头杜绝恶意骗保行为的发生。
以泰康在线为代表的险企，积极探索基于大数据技术的反欺诈系统的研发与应用，成功在核保端将欺诈风险拒之门外。
首先，传统的规则式核保风控模式仅能使用浅层用户特征，风险判断不够准确。而机器学习式的风控模式，则可在海量数据中提取15大维度、4000个以上风险特征，并通过不断学习，更加全面、准确地预测个人诈骗风险。
其次，泰康在线智能风控系统通过隐私计算的方式，在保证用户数据隐私安全的情况下，引入海量外部数据，解决了在单一领域内进行数据分析的片面性问题和数据孤岛困境，通过挖掘多领域、多维度、深层次的潜在风险因子，分析客户是否有骗保动机。
此外，该系统还引入了前沿的图计算技术，即通过投被保关系、手机号、邮箱、IP等10类强关系，及出险地点、报案地点、就诊医院等12类弱关系，实现各实体间的关联，描绘出人、保单和案件的关系网络，从而更加缜密地挖掘出欺诈团伙、甄别个体欺诈风险。
不断提升反保险欺诈数智化水平
2024年7月，国家金融监督管理总局发布《反保险欺诈工作办法》，要求中国银保信在国家金融监督管理总局及其派出机构指导下，充分发挥大数据平台集中管理优势，探索建立多险种的行业反欺诈信息平台、反欺诈情报中心等基础设施。
中国银保信作为全国银行业保险业信息共享系统的建设和运营单位，自成立以来在国家金融监督管理总局的领导下，始终坚守初心，服务行业发展。
近年来，中国银保信党委深入贯彻中央金融工作会议精神和国家金融监督管理总局关于打击非法金融活动的决策部署，聚焦保险大数据反欺诈主题，建立完善“党委书记抓战略决策，分管领导抓条线业务，专职部门抓服务落地，内外部协同联动”的工作格局，特别是依托反欺诈情报中心及反欺诈系统两个基础设施，支持行业成功打击了大量车险、意外险、健康险及雇主责任险等各类保险欺诈案件，助力保险业反欺诈工作形成了数智化、体系化作战能力。
打造行业反欺诈数智化作战平台
2021年，随着监管部门对保险业反欺诈工作向数智化发展思路的成熟，国家金融监督管理总局稽查局指导中国银保信筹建行业级反保险欺诈情报中心（以下简称“情报中心”）。经过3年的持续建设，情报中心具备了支持全国反保险欺诈数智化工作模式的基本条件。
数据方面，情报中心打通了反欺诈场景间的数据壁垒，整合了跨公司、跨险种反欺诈数据，充分利用公安、司法、税务、交通等相关数据，形成了通过多维数据串并案的数据基础，建立了涵盖数据同步、应用处理及数据质量治理等多方面的数据处理机制。
技术方面，情报中心引进了关联网络、图数据库、机器学习、异常检测、语义模型、自然语言处理、社交网络分析、影像识别等技术，持续打造了关联图谱、印章核验、导侦工具等一系列反欺诈智能化分析工具，并通过系统打通了保险机构、各地区保险行业协会与情报中心的“线索报送—集中研判—落地处置”等线上化作业流程。
人才方面，情报中心协调数据工程师、算法工程师、行业反欺诈专家、经济犯罪调查专家等多领域人员，组成分工有序的协作团队。工作形式上，情报中心采取行业协作模式，邀请行业及公安部门专家进驻，针对新型、典型欺诈手法开展研判，在串并打击单个欺诈案件的同时，形成了大量反欺诈新场景模型与应用，已累计研发涉及高端车全损、车衣欺诈、跨险种人伤、人力资源公司雇主责任险欺诈等场景模型百余项。
服务体系建设方面，一方面，情报中心支持行业对欺诈案件线索开展筛查，辅助公安机关开展欺诈案件打击；另一方面，情报中心还将工作中积累的反欺诈经验转化为欺诈风险预警服务，截至目前已孵化10余个智能化欺诈风险预警产品，面向100余家保险机构提供线上化服务。
助力行业提升反欺诈信息化水平
2023年10月，随着全国反保险欺诈系统意外险风险名单共享功能上线，保险行业一线工作人员再次新增一项反欺诈工作利器，同时也代表着这个已投入运营9年之久的行业反欺诈系统的服务场景进一步延伸至意外险领域，成为全险种覆盖的反欺诈系统工具。
建立伊始，全国反保险欺诈信息系统以识别欺诈犯罪为目标，重点解决车险领域欺诈频发问题，尤其是针对故意制造保险事故、利用既有车伤编造虚假事故、夸大事故损失等欺诈手段。其核心价值在于为一线理赔人员提供了赔案相关风险对象的信息，辅助理赔人员厘清赔案调查方向，提高了理赔人员查勘效率与风险辨识能力。经多次优化升级，目前该系统已涵盖了车险、农险、意外险等多个险种领域，实现了欺诈风险信息在行业内实时共享功能。该系统已成为行业反欺诈一线工作人员的必备工具。以车险自主查询功能为例，部分保险公司明确要求理赔金额超过设定额度以上的案件，必须提供全国反欺诈系统查询结果，以确保高风险案件通过了同业数据的风险排查。
目前，反欺诈系统基础功能向保险机构免费开放，月均查询量1000余万次，保守估算行业通过使用该系统年均减少的欺诈损失在2亿元左右。
提高反保险欺诈工作体系运行质效
长期以来，受条件制约，反保险欺诈工作以各保险机构各险种的理赔团队独立调查为主要作业模式，反保险欺诈多方协作链条缺乏有效协同联动。同时，跨机构跨险种跨地域间的信息壁垒，导致具有金额分散、对象流动等特征的欺诈案件难以串并和还原，保险欺诈打击难度大。
随着监管部门重视和推进大数据在反欺诈工作中的应用，中国银保信依托行业信息共享平台的定位，通过情报中心推动反欺诈数据要素行业性整合，以“专家智慧+智能算法”推动信息智能化应用，以线上化作业平台推动风险信息安全高效共享，促进了包括保险机构、监管部门、公安部门、行业协会等各协作主体的高效协同和资源优化配置，成为赋能全国反保险欺诈工作体系建设的重要引擎。
2021年起，中国银保信基于反欺诈数智化进程的推进，在部分区域开展了数智化赋能反欺诈工作体系的探索。包括公安机关、保险行业协会及中国银保信等多方主体形成的“大数据反保险欺诈多方联动合作机制”逐步成熟。该机制以各地金融监管部门为工作落地指导单位；以情报中心为技术底座和线索筛查中枢，全面还原案情全貌与犯罪团伙关联网络；以地方保险行业协会作为各受害保险机构联合案情研判处置协作中心，明确了应对行业重案、要案的牵头单位；以各级公安机关作为案件处置落地的关键单位，打通了欺诈案件处置的“最后一公里”。多方联动合作机制通过数智化手段促进行业反欺诈信息整合、加工和应用，建立了反欺诈作业链条中各关键主体间信息、情报共享的安全通道，明确了各方工作流程和协同机制，汇聚多方力量形成了体系化作战模式。
几年来，这种工作模式在全国范围内逐步铺开。截至目前，北京、天津、上海、云南、新疆、青岛、广西、湖南等均已建立形成了相关机制，明确了各方主体在保险欺诈线索的收集、移送，重大案件和风险通报场景的工作职责，在数据交流共享、联合培训宣传等方面产生了显著成效。
智能服务推动反欺诈新突破
2024年一季度，在情报中心支持下，上海市保险同业公会牵头组织有关保险公司对接上海黄浦经侦部门，成功破获一起企业、保险代理中介相互勾结，利用雇主责任险实施保险诈骗的团伙犯罪案件，该团伙呈现出典型的多家公司投保雇主、团意险，虚构雇佣关系，多方挂单，先伤后保和虚构理赔事故骗赔的特征。
反保险欺诈新办法，今日正式实施！
历经3个多月的征求意见后，我国反保险欺诈工作再次迎来顶层设计的升级。
7月31日，金融监管总局正式发布《反保险欺诈工作办法》（以下简称《办法》），自2024年8月1日起施行。《中国保监会关于印发〈反保险欺诈指引〉的通知》（保监发〔2018〕24号）同时废止。
“近年来，保险欺诈团伙化、职业化、跨地区、跨机构案件渐趋增多。”金融监管总局有关部门负责人表示，《反保险欺诈指引》部分内容已不适应当前反欺诈工作需要。为此，金融监管总局起草了《办法》，强调顶层设计，加强统筹；突出反欺诈工作中的消费者权益保护；强化科技赋能和大数据应用，推动大数据反欺诈工作新模式。
那么，《办法》新增了哪些重要内容？新时代新趋势下，做好反保险欺诈工作有哪些重点？
什么是保险欺诈？
保险欺诈是指利用保险合同谋取非法利益的行为，主要包括故意虚构保险标的，骗取保险金；编造未曾发生的保险事故、编造虚假的事故原因或者夸大损失程度，骗取保险金；故意造成保险事故，骗取保险金的行为等。
近年来，保险欺诈案件层出不穷。仅以上海市为例，根据上海市公安局，今年以来，上海警方共侦破各类保险诈骗犯罪案件30余起，全链条摧毁骗保犯罪团伙10余个，抓获犯罪嫌疑人90余名，有力保障了保险企业的合法权益。
新形势下保险反欺诈工作的目标是什么？
《办法》明确了反欺诈工作目标是建立“监管引领、机构为主、行业联防、各方协同”四位一体的工作体系，反欺诈体制机制基本健全，欺诈违法犯罪势头有效遏制，行业欺诈风险防范化解能力显著提升，消费者反欺诈意识明显增强。
保险公司应该重点做哪些工作？
《办法》明确指出，保险机构应承担欺诈风险管理的主体责任，建立健全欺诈风险管理制度和机制。
——新增了保险机构定期开展欺诈风险管理体系评价并向监管部门报告要求；
——新增了政策性保险欺诈风险管理的特别要求：开展农业保险、首台（套）重大技术装备保险、重点新材料首批次应用保险等由财政部门给予保险费补贴的险种，应单独就欺诈风险开展持续性评估，并根据结果合理制定欺诈风险管理措施。
——新增了强化核保端和理赔端风险信息核验要求，要提升理赔质效，不得拖延理赔、无理拒赔。
如何合力建设反欺诈新模式？
“要建设行业内外协同推进的反欺诈工作模式。”金融监管总局上述负责人强调说。
在对外协作方面，《办法》涵盖了行刑衔接、案件移送与打击、行政部门监管协作、央地协同、跨境合作等。
具体来看，与公安机关、人民检察院、人民法院——
《办法》指出，金融监管总局及其派出机构发现欺诈违法事实涉嫌犯罪的，应根据行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的相关规定，及时将案件线索移送公安机关，并将案件移送书抄送同级人民检察院。涉嫌公职人员职务犯罪的，及时移送纪检监察机关。
与市场监管、司法行政、医疗保障等部门——
《办法》指出，金融监管总局及其派出机构应建立健全与市场监管、司法行政、医疗保障等部门的协作机制，在信息共享、通报会商、线索移送、交流互训、联合执法等方面开展合作。
与地方政府职能部门——
《办法》指出，加强与地方政府职能部门的协调联动，推动建立反欺诈常态化沟通机制，及时通报重要监管信息、重点风险线索和重大专项行动，加强信息共享和执法协作。