琥珀酸美托洛尔在心血管疾病治疗中的最新应用进展
琥珀酸美托洛尔在心血管疾病治疗中的最新应用进展
琥珀酸美托洛尔是一种选择性β1受体阻滞剂，对β1受体的亲和力超过β2受体20倍，能有效降低支气管收缩风险、降低血压，防止儿茶酚胺的心脏毒性作用，临床上常用于治疗高血压、心绞痛以及伴有左心室收缩功能异常的症状稳定的慢性心力衰竭。
在高血压治疗中的应用
琥珀酸美托洛尔缓释片是全球首个选择性β1受体阻滞剂，对β1受体的亲和力超过β2受体20倍，能有效降低支气管收缩风险、降低血压，防止儿茶酚胺的心脏毒性作用，临床上常用于治疗高血压、心绞痛以及伴有左心室收缩功能异常的症状稳定的慢性心力衰竭。缓释片 23.75mg、47.5mg、95mg、190mg。米内网数据统计显示，2022年琥珀酸美托洛尔缓释片在中国三大终端六大市场的销售额超过40亿元，2023上半年受集采影响有所下滑。
在心力衰竭治疗中的应用
近6年来，心力衰竭（心衰）的治疗特别是药物治疗取得较多突破性进展，慢性心衰的分类、心衰及其合并症的治疗方法等也在不断更新。为将这些成果应用到我国心衰患者诊治中，进一步提高我国心衰的诊疗水平，中华医学会心血管病学分会、中国医师协会心血管内科医师分会、中国医师协会心力衰竭专业委员会、中华心血管病杂志编辑委员会组织相关专家，根据国内外最新临床研究成果，结合我国国情及临床实践，并参考最新国外心衰指南，在保持既往《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》基本框架的基础上，对心衰领域新共识和有循证医学证据的诊治方法进行全面更新。
心衰是多种原因导致心脏结构和（或）功能的异常改变，使心室收缩和（或）舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）等。根据左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）的不同和治疗后的变化，分为射血分数降低的心衰（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）、射血分数改善的心衰（heart failure with improved ejection fraction，HFimpEF）、射血分数轻度降低的心衰（heart failure with mildly reduced ejection fraction，HFmrEF）和射血分数保留的心衰（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）（表1）。研究显示，LVEF在41%~49%范围内的患者可能会从HFrEF的治疗中获益［5, 6］。这些证据支持将“射血分数中间值的心衰”重新命名为“射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）”［7］。此外，考虑到LVEF改善并不代表心肌受损完全恢复或左心室功能恢复正常，因此，本共识将既往LVEF≤40%且随访期间LVEF>40%并较基线增加≥10%作为HFrEF的亚组，定义为HFimpEF［3］。根据心衰发生的时间、速度，分为慢性心衰和急性心衰。多数急性心衰患者经住院治疗后症状部分缓解，而转入慢性心衰；慢性心衰患者常因各种诱因急性加重而需住院治疗。
心衰是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，死亡率和再住院率居高不下。发达国家成人的心衰患病率为1.0%2.0%［8, 9］。2012—2015年的中国高血压调查数据显示，≥35岁成年人中，心衰患病率为1.3%，即约有1 370万心衰患者，较2000年增加了0.4%。HFrEF（LVEF<40%）、HFmrEF（LVEF 40%49%）和HFpEF（LVEF≥50%）的患病率分别为0.7%、0.3%和0.3%［10］。我国人口老龄化加剧，冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、高血压、糖尿病、肥胖等慢性病的发病率呈上升趋势，医疗水平的提高使心脏疾病患者生存期延长，这些因素均导致我国心衰患病率呈持续升高趋势。全国城镇职工基本医疗保险信息管理系统数据调查显示：国内25岁及以上成人心衰标准化患病率为1.10%，≥35岁人群的心衰标准化患病率为1.38%。另外，在2564岁、6579岁、80岁及以上人群中，心衰的标准化患病率分别为0.57%、3.86%和7.55%［11］。对国内10 714例住院心衰患者的调查显示：1980、1990、2000年心衰患者住院期间病死率分别为15.4%、12.3%和6.2%，主要死亡原因依次为左心衰竭（59%）、心律失常（13%）和心脏性猝死（13%）［12］。China-HF研究入选的2012—2015年全国13 687例心衰患者中，住院心衰患者的病死率为4.1%［13］。
原发性心肌损害和异常是引起心衰最主要的病因（表2），除心血管疾病外，非心血管疾病也可导致心衰。识别这些病因是心衰诊断的重要部分，从而能尽早采取特异性或针对性的治疗。
目前认为心衰是慢性、自发进展性疾病。神经内分泌系统激活导致心肌重构是引起心衰发生和发展的关键因素；心肌代谢、炎症、脂肪因子和细胞因子在心衰发生发展中也有重要作用；内皮细胞损伤导致一氧化氮（NO）分泌不足，进而导致NO-可溶性鸟苷酸环化酶-环磷酸鸟苷的细胞信号通路损伤也会对心肌纤维化、心肌重构产生重要影响；线粒体功能损伤也是心衰发生发展的重要因素。心肌重构最初可以对心功能产生部分代偿，但随着心肌重构的加剧，心功能逐渐由代偿向失代偿转变，出现明显的症状和体征。根据心衰发生发展过程，可将心衰分为4个阶段（表3），旨在强调心衰重在预防［3］。纽约心脏协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级是临床常用的心功能评估方法，常用于评价患者的症状随病程或治疗而发生的变化（表4）。
心衰的诊断与评估依赖于病史、体格检查、实验室检验、心脏影像学和功能检查。慢性心衰诊断流程见图1。首先，根据病史、体格检查、心电图、胸部影像学检查判断有无心衰的可能性；然后，通过血浆利钠肽检测和超声心动图明确是否存在心衰（诊断标准见表1），结合具有针对性的特殊检查进一步确定心衰的病因、诱因和分型；最后，还需评估病情的严重程度及预后，以及是否存在并发症及合并症。全面准确的诊断与评估是给予心衰患者有效治疗的前提和基础。
在心绞痛治疗中的应用
琥珀酸美托洛尔通过阻断心脏β1受体，减慢心率，降低心肌收缩力，减少心肌耗氧量，从而缓解心绞痛症状。其缓释制剂能够提供持续稳定的血药浓度，减少心血管事件的发生。
总结
琥珀酸美托洛尔作为心血管疾病治疗中的重要药物，其临床应用范围广泛且效果显著。随着心血管疾病发病率的持续上升，该药物的市场需求也在不断扩大。未来，随着更多临床研究的开展，其在心血管疾病治疗中的应用前景将更加广阔。