医保基金智能监控：守护你的救命钱

医保基金智能监控：守护你的救命钱

2024年9月，国家医疗保障局传来重要消息：医保基金智能监管子系统已在我国所有统筹地区实现全覆盖。这一突破性进展标志着我国医保基金监管迈入了智能化、数字化新时代。

医保基金智能监控系统融合了大数据、人工智能等前沿技术，构建起全方位、立体化的监管网络。系统通过视频监控、生物特征识别等手段，对定点医疗机构和零售药店的重点场景进行实时监控，有效识别和防范“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为。

智能监控系统的核心优势在于其强大的数据分析能力。系统依托全国统一的医保信息平台，整合各类医保数据资源，形成实时监控能力。通过大数据分析和人工智能算法，系统能够在基金支付和医疗行为监控中实现自动化处理，及时发现和预警违规行为。

智能监控系统的威力已在实践中得到充分验证。2023年，国家医疗保障局通过智能审核和监控拒付、追回医保基金26.72亿元。这一数字背后，是无数被及时阻止的骗保行为和被挽回的医保资金。

在具体应用场景中，智能监控系统开发了多个大数据模型，精准打击各类骗保行为。例如，“虚假住院”模型在2022年查处医疗机构62家，涉及医保资金1.5亿元；2023年继续运用该模型开展拉网式排查，追回医保资金3.8亿余元。

尽管智能监控系统取得了显著成效，但医保基金监管仍面临诸多挑战。从技术层面看，目前医保数据以结算数据为主，缺少过程数据，大数据在事前和事中监管中的价值还未被充分利用。此外，部分数据系统独立运行，兼容性较差，数据传递滞后，影响了监管效率。

在人员行为方面，个别医疗机构和医生为追求利益最大化，存在推诿重症患者、过度节约、高编高套、低标入院、分解住院、虚假住院等违规行为。这些行为隐蔽性强，给监管工作带来较大难度。

面对挑战，国家医疗保障局已明确下一步工作方向。将继续加快推进医保反欺诈大数据监管试点，探索人工智能模型在医保基金智能监管中的应用，通过自然语言和人工智能模型自动生成监管规则，及时发现违规行为线索。

同时，将进一步完善全国统一的智能监管系统，建立健全涵盖事前、事中、事后责任回溯监管机制。依托医保信息平台，让一切医保基金使用行为和数据都“有迹可循、有据可查”，确保监管不留死角。

此外，还将加强跨部门协作，建立医保、卫生健康、市场监管、公安等部门的联合执法机制。通过共享信息和联合行动，确保对各类违法行为及时和有效查处。同时，推动建立医保信用评价体系，将信用评价结果与医疗机构的市场准入资格、评优评先、资金分配等挂钩，增强信用管理的实效性。

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其安全高效使用关乎民生福祉。随着智能监控系统的不断完善和升级，我们有理由相信，医保基金监管将更加精准、高效，为守护人民群众的健康权益提供坚实保障。