NEJM最新研究：失眠治疗的科学选择

NEJM最新研究：失眠治疗的科学选择

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来源

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近日，《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表关于失眠管理的最新研究进展，为失眠治疗提供了新的参考。研究显示，失眠的治疗包括药物治疗、心理和行为疗法（也称为失眠认知行为疗法，CBT-I）和其他补充替代疗法。其中，CBT-I疗法是近年来中国和其他国家失眠相关指南推荐的一线治疗方式。

CBT-I疗法本质上是通过发挥患者自我效能，以改善失眠，其核心构成部分包括行为和睡眠计划策略（睡眠限制和刺激控制）、放松训练、改变过度担心失眠的心理和认知疗法、睡眠卫生教育等。

• 睡眠限制：限制患者在床上发呆的时间（睡眠窗口期），让患者睡眠时长尽量与实际接近，根据睡眠效率=睡眠时间/卧床时间×100%（通常认为＞85%属于正常），每周调整睡眠窗口期，直到建立合理的持续睡眠时长。
• 刺激控制：仅在困的时候睡觉；睡不着干脆起床；只在卧室和床上睡觉，不看书或看电视等；每天早上在统一时间起床；避免小憩。
• 放松训练：该疗法需要临床干预，如渐进式肌肉放松和意向训练，目的是减少自主性唤醒、肌肉紧张和干扰睡眠的想法产生。需要说明的是，CBT-I疗法有时并不包含放松训练。
• 认知疗法：通过心理学提问和沟通方式，校正患者对睡眠的误解，帮助患者重新构建失眠无害的认知，减少患者对失眠影响白天正常生活的过度担忧。
• 睡眠卫生教育：患者通过了解关于健康睡眠（如饮食、锻炼等）和环境因素（如噪音、温度过高等）相关临床实践教育，了解相关有益或影响睡眠的因素。
• 接纳承诺疗法（ACT）：ACT疗法核心是让患者专注于当下，接受自己当前的生活经历、思想和感受（即使是消极的感受），不试图强行去改变现状，通过使用不同的方式（如接受、融合、正念和承诺），增加心理活动的灵活可操作性。
• 正念疗法：正念疗法是一种冥想，起初是用于减轻压力和焦虑，后来人们发现正念疗法也可作为ACT疗法的一部分，通过观察和感受自己的思想变化，来选择反思或放弃某些事情，以达到缓解失眠的目的。
• 短期行为治疗：这是CBT-I疗法的简化版本，包含关于睡眠调节、影响和加强睡眠的临床实践教育等。

研究表明，CBT-I对于治疗长期失眠症具有非常显著的疗效。与药物治疗相比，CBT-I具有更持久的效果，并且副作用较少，因此它被认为是慢性失眠的首选治疗方式。

助眠药物种类较多，如苯二氮卓类受体激动剂（BZRAs）、具有镇静作用的抗抑郁药、食欲素受体拮抗剂等。

• BZRAs：可分为苯二氮䓬类药物（BZDs）、非苯二氮䓬类药物（non‑BZDs）和新型苯二氮䓬受体激动剂。临床研究显示，BZRAs可有效减少睡眠潜伏期和睡眠后觉醒时间，小幅增加总睡眠时间。但需要注意的是，这类药物可能会产生依赖性，需要在医生指导下使用。
• 具有镇静作用的抗抑郁药：三环类抗抑郁药（如阿米替林、去甲替林和多塞平）和杂环类抗抑郁药（如米氮平、曲唑酮）临床上也有用于治疗失眠，这些药物用于治疗失眠时的剂量应小于治疗抑郁症剂量，因为药物起效快，且作用机制并不相同。但目前美国FDA仅批准多塞平用于治疗失眠适应证，主要原因在于其他药物尚缺少相关随机对照试验证据，来支持这些药物在治疗失眠方面的确切疗效。现有证据显示，具有镇静作用的抗抑郁药整体上可提高睡眠质量、睡眠效率和总睡眠时间，对睡眠潜伏期影响较小，可能出现的不良反应包括镇静、口干、低血压和高血压等。此外，部分被美国FDA批准用于治疗精神分裂症和双相情感障碍的药物，如奥氮平，有时也被用于治疗失眠，但是这部分药物不利于心血管、代谢和神经系统，除非患者同时患有精神类疾病，医生才会考虑使用。
• 食欲素受体拮抗剂：目前，美国FDA批准了3款双重食欲素受体拮抗剂用于治疗失眠，分别为苏沃雷生（suvorexant）、莱博雷生（lemborexant）和达利雷生（daridorexant）。这些药物通过阻断食欲素神经肽与其受体的结合，降低过度活跃的中枢觉醒，从而改善睡眠质量。

经皮耳穴迷走神经刺激（taVNS）是最新研究发现的一种非药物治疗方法。JAMA子刊发布研究显示，taVNS可显著提高慢性失眠患者的睡眠质量，改善焦虑、抑郁症状，且疗效持久。该研究由中国中医科学院等团队完成，为非药物治疗失眠提供了新选择。

失眠的治疗需要综合考虑患者的具体情况，选择最适合的治疗方案。CBT-I疗法作为一线治疗方案，具有安全、有效、持久的特点，值得优先尝试。药物治疗应在医生指导下谨慎使用，同时关注新型药物的研究进展。非药物治疗的最新研究为患者提供了更多选择，但同样需要在专业指导下进行。

总之，面对失眠问题，应及时寻求专业帮助，制定科学的治疗方案，以改善睡眠质量，提高生活质量。