佛山市医保门特病种新政全面解析：61个病种待遇提升，就医更便捷

佛山市医保门特病种新政全面解析：61个病种待遇提升，就医更便捷

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https://www.sohu.com/a/748715522_121123830

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https://sdljyy.org.cn/364.html

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https://pub.timedg.com/a/2024-01/12/AP65a1045fe4b033a272215694.html

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https://app.shundeplus.com/phone/index/article/id/196012

2024年1月1日起，佛山市正式实施新的《佛山市基本医疗保险门诊特定病种管理办法》（以下简称《门特管理办法》）。此次新政从待遇标准、服务管理、就医管理等方面进行了全面修订，旨在进一步减轻参保人员医疗费用负担，提升经办服务效能，促进分级诊疗。

新政策围绕“以健康为中心”的理念，通过四个方面的重要调整，推进实现“降低门特重大病发生率、提高门特基层医院就诊率、提升门特基金使用效率、提高群众医保获得感”的目标。

优化待遇结构

按照国家职工医保和居民医保分类保障要求，重点调整职工医保待遇水平，在病种年度最高支付限额、医保目录纳入比例等方面设置不同标准。

促进分级诊疗

对基层医疗机构进行政策倾斜，放宽高血压和糖尿病确认资格条件至基层医疗卫生机构，扩大门特家庭医生签约病种范围，促进分级诊疗。

提升经办服务

通过信息化手段优化经办流程，优化续审程序，提升经办服务效能，提高服务便利性。

改革支付方式

在总额控制的原则下，实行考核后的按项目付费与按人头付费相结合的多元复合方式与定点医疗机构结算，鼓励医疗机构开展门特精细化管理。

本次《门特管理办法》对待遇和管理进行全面优化提升，归纳为“三提三放三优化”。

“三提”：提高待遇水平

1. 提高病种年度最高支付限额

   • 适度调高病种年度最高支付限额。在分类保障的原则上，全力保障参保人员在常见病多发病的门特权益，本市病种和三类病种限额职工医保和居民医保保持一致。
   • 参保人员同时享受多种门特病种的，以支付限额最高的为基数，每增加一个病种，按照增加病种限额的30%增加年度支付限额，以基本医保最高支付限额为限额标准的病种、白内障门诊手术治疗、泌尿系结石门诊体外碎石单列计算。

2. 提高部分一类病种报销比例

   • 精神类和结核类门特在三级医院支付比例由85%提到90%，其他病种支付比例不变，分别为：
     • 一类门特：一级及以下定点医疗机构95％，二级和三级定点医疗机构90％；
     • 二类及三类门特：一级及以下定点医疗机构85％，二级定点医疗机构80％，三级定点医疗机构75％。

3. 提高医保目录纳入比例

   • 门特的三大目录支付标准与住院保持一致，其中乙类药品纳入比例由90%提高到95%。

“三放”：放宽就医限制

1. 放宽异地就医规定

   • 参照住院异地就医的规定，放宽门特异地就医规定。

2. 放宽家庭医生病种范围

   • 由原仅有高血压、糖尿病两个病种纳入家庭医生签约范围，增加慢性阻塞性肺疾病、冠心病、慢性心功能不全三个病种。

3. 放宽变更选点医疗机构次数

   • 由原年度内只能变更一次，调整为年内可变更3家定点医疗机构。

“三优化”：优化管理服务

1. 优化异地选点规定

   • 由原异地就医无需选点，调整为与本地就医选点规则一致，可选择3家医疗机构定点就医。

2. 优化本市病种的准入标准

   • 将本市病种的准入标准优化调整为按临床诊疗规范标准准入。

3. 优化定点医疗机构门特确认和诊疗的资格条件

   • 由原简单的按门特类别规定准入医院，细化规定每个病种的确认和诊疗医院资格条件，精细化管理。

1. 就医选点规定

   • 参保人员可选定不超过3家定点医疗机构作为选定治疗机构。选定治疗机构一经确定，原则上一个年度内不得变更。确因病情需要及居住地迁移等情形需要变更选定治疗机构的，一个年度内变更数量不超过3家。
   • 在非选定治疗机构就医发生的门特医疗费用，医保基金不予支付。

2. 报销比例

   • 一类门特：一级及以下定点医疗机构95％，二级和三级定点医疗机构90％。
   • 二类及三类门特：一级及以下定点医疗机构85％，二级定点医疗机构80％，三级定点医疗机构75％。

3. 异地就医报销

   • 异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作人员按医疗保障经办机构规定办理确认、选点等手续，在异地选定定点医疗机构发生的门特政策范围内医疗费用，按市内同级别定点医疗机构支付比例支付。
   • 参保人员经转诊指定定点医疗转诊到市外定点医疗机构，有效期为6个月，有效期内在该市外定点医疗机构发生的门特政策范围内医疗费用，按市内同级别定点医疗机构支付比例支付。
   • 参保人员自行选定市外定点医疗机构发生的门特政策范围内医疗费用，支付比例在市内同级别定点医疗机构标准的基础上降低20个百分点。

4. 家庭医生签约服务

   • 仅享受三类门特待遇的参保人员，选定一家承担家庭医生签约服务的医疗机构进行家庭医生签约服务，支付比例为95%。
   • 参保人员因病情需要，经签约医疗机构转市内其他定点医疗机构的，按转入医疗机构对应级别的支付比例支付；不经签约医疗机构转诊，自行去其他定点医疗机构的支付比例为40%。

参保人员患门特病种的，应在有门特确认资格的定点医疗机构办理审核确认手续。参保人员自定点医疗机构完成核准手续之日起享受门特待遇。定点医疗机构按照相应门特病种准入标准对参保人员予以审核确认。属于既往已确诊的参保人员，定点医疗机构可根据既往化验单、诊断书等予以审核确认。

参保人员应当在其相应门特有效期届满前30日内到定点医疗机构办理续期手续。未按照规定办理续期手续的参保人员在前一有效期终止后，30日内（含第30日）补办续期的，自前一有效期满后次日起享受待遇，按照自然日计算，到期自动终止。

1. 待遇提升：通过提高支付限额、报销比例和目录纳入比例，切实减轻参保人员医疗费用负担。
2. 就医便利：放宽异地就医规定和选点变更次数，优化异地选点规定，让参保人员就医更加灵活便捷。
3. 服务优化：通过信息化手段提升经办服务效能，优化续审程序，让参保人员享受更便捷的服务。
4. 分级诊疗：通过政策倾斜，鼓励参保人员在基层医疗机构就医，促进医疗资源合理配置。

此次《门特管理办法》的制定和实施，是佛山市医保部门持续深化医疗保障制度改革的重要举措。通过优化待遇结构、促进分级诊疗、提升经办服务、改革支付方式，新政策将进一步完善佛山市的基本医疗保险政策体系，为参保人员提供更全面、更优质的医疗保障服务。