肺动脉栓塞、肺梗死、深静脉血栓丨CT诊断技巧
肺动脉栓塞、肺梗死、深静脉血栓丨CT诊断技巧
急性肺动脉栓塞的诊断流程
诊断肺血栓栓塞症时首选的检查是CT肺动脉造影（CTPA），推荐配合CT静脉造影（CTV）来评估深静脉血栓。在中、低风险的病例中，D-二聚体为阳性时要进行CT造影。对于高风险的病例，不管D-二聚体值如何，患者都适合进行CT造影。不过，即使CT造影结果为阴性，也不能排除肺血栓栓塞症，这时还要进行肺血流显像检查。
CT肺动脉造影（CTPA）是针对肺动脉，CTV是针对深静脉的良好造影方法。虽然每种检查设备略有不同，但大多以3ml/s 左右的速度注入对比剂，在第15~30 秒拍摄CTPA(胸部)，3分30秒至4分钟拍摄CTV(腹部至大腿)。
病例分析
病例1
30岁左右男性，4天前出现呼吸困难。血压 130/87 mmHg，脉搏 70次/分，SpO297%，D-二聚体9.4μg/ml。住院后检查发现蛋白质C缺乏症。
左、右肺动脉内均有血栓形成的造影充盈缺损区，左侧髂外静脉也有血栓。考虑肺动脉栓塞并深静脉血栓。
右心室短轴径为48mm（a），左心室短轴径为38mm（b），a/b=1.26（超过1.1可以诊断右心室扩大）。也可见室间隔向左心室方向的偏移。提示右心功能不全（右心超负荷）。肺动脉扩张的标准是肺动脉主干的最大直径超过3cm。
右心功能不全需要结合超声等其他结果进行诊断，但在肺血栓栓塞治疗后的CT图像中可以看到右心室短轴径是正常的，作为判断治疗是否有效的标准，这一点也很有用。
本例中的肺动脉血栓呈血管内悬浮状或向肺动脉内突出，怀疑是急性期血栓。反之对于慢性期的血栓，则沿着管壁偏心性的情况比较多。慢性和急性的病理特征和治疗方法不同，需要区别对待。
慢性肺血栓栓塞症
器质性血栓导致肺动脉慢性闭塞，血流分布和肺循环动态异常没有明显变化的状态超过半年。其严重程度和临床表现各不相同，有的病例缺乏自觉症状，有的病例合并重度肺动脉高压成为慢性血栓栓塞性肺动脉高压，也有对内科治疗的反应不佳但适应肺动脉血栓内膜摘除术等的病例。
影像诊断
- 用CT造影检测慢性肺血栓栓塞症的灵敏度只有60%~70%，肺血流显像的灵敏度更高。
- 肺血流显像检查可以确认多发的区域性和亚区域性的血流缺损。
- 从亚区域到末梢区域的血栓不易被CT造影检测到，所以很多情况下CT造影不能直接识别血栓，但可以间接被检查出的是肺动脉直径的急剧狭窄、狭窄后的扩张和肺野的马赛克灌注(mosaic perfsion)即肺野密度异常，呈不均匀斑片状等。
病例2
20岁左右男性，数小时前右背部开始疼痛并伴有呼吸困难。脉搏108次/分，SpO292%，D-二聚体5.5μg/ml。有蛋白质S缺乏症，有过深静脉血栓病史。
右肺动脉栓塞并右肺下叶肺梗死，下腔静脉及髂静脉血栓形成。
肺梗死
肺血栓栓塞症最常见的原因是在肺动脉被栓子堵塞，导致肺血流量下降，但实际上10%~15%的肺血栓栓塞症会合并肺梗死。这是因为肺受肺动脉和支气管动脉的双重血流支配，即使肺动脉被栓塞，其末梢的灌注也由支气管动脉维持。但是，由于支气管动脉在末梢水平发育不良，末处的肺动脉血栓栓塞会引发肺梗死，此时未发育的支气管动脉也会出血，引起出血性梗死。
影像表现
- X线：肺动脉血栓栓塞的征象有指关节征(肺门部肺动脉因血栓栓塞而扩张)和韦斯特马克征(Westermark sign)（发生血栓栓塞的肺野区的透射性增加），有时可以看到提示肺梗死的驼峰征(Hampton’shump)（梗死处的末梢肺野呈现楔状阴影），但这些征象不常见，CT诊断更有效。
- CT：病变在CT图像中呈以胸膜为基底的形至梯形阴影。在急性期由于出血性梗死，其内压增高，病变突起，但随着时间的流逝，病变会因纤维化收缩而呈现楔状至条索状。肺梗死的阴影缺乏造影增强效果，这是其与肺炎的鉴别点。肺梗死的阴影内部有时会合并空洞，反映梗死引起的中心部坏死。此外，合并胸腔积液的情况也比较多。
深静脉血栓和CTV
深静脉血栓多发生在手术后、妊娠期或分娩后，伴随着血栓性因素而发病，特别是下肢，由于血液循环不畅，比其他部位更容易形成血栓。最初以腓肠静脉、比目鱼静脉、髂总静脉、髂外静脉和股静脉为好发部位，左侧尤其多见（因为左侧髂总静脉会在与右侧髂总动脉交叉的地方受到压迫，变得狭窄）。
CTV的读片要点
- 确认是否对静脉进行了造影充分。注意不要把因没有充分造影而产生的层流等假阳性结果误认为血栓。
- 确认血栓存在的部位(是否累及肾静脉上方)和该部位是否有血管畸形(重复下腔静脉等)。这些会影响下腔静脉过滤器的放置位置。
- 急性期可见深部静脉血栓、血管扩张、静脉周围的软组织密度增高和静脉壁的线状强化，患者有患肢肿胀等状症。慢性期可见血栓边缘不规整、钙化、血栓分布不均、静脉壁肥厚和静脉狭窄等。
- 确认深静脉血栓的血管壁附着部。血栓与血管壁的接触面小，容易游离引起栓塞的可能性较大。