医保自查自纠：医院如何正确操作？

医保自查自纠：医院如何正确操作？

近日，国家医保局发布最新版《中国医疗保障基金监督管理发展报告（2023～2024）》，数据显示医疗机构通过自查自纠主动退回医保基金近36.2亿元。这表明医保自查自纠是维护医保基金安全的重要手段。医院应如何进行正确的医保自查自纠？本文将详细解析医保自查自纠的具体步骤和注意事项，帮助医院规范医保基金使用，减少不必要的经济损失和法律风险。

2025年医保自查自纠工作覆盖范围进一步扩大，重点检查领域从以往的康复、骨科、心血管内科等6个领域扩展至肿瘤、麻醉、重症医学等9个重点领域。同时，首次将定点零售药店纳入检查范围，严查虚假购药、倒卖医保药品等行为。

具体检查项目包括：

1. 重复收费：如拆分治疗部位多次收费（如深部热疗按“次”计价但拆分多部位收费）。
2. 超标准收费：如捆绑收费实体胶片（已明确禁止）。
3. 串换项目：如高值耗材串换收费、将非医保项目纳入结算。
4. 虚构服务：如伪造医疗文书、虚记诊疗项目。
5. 零售药店违规：虚假购药、诱导套刷医保卡、超量开药等。

专项自查：依据问题清单逐项排查

医疗机构应依据国家医保局下发的《违法违规使用医保基金典型问题清单》，逐项核对诊疗行为和费用。自查内容涵盖资质管理、诊疗规范、收费情况等多个方面，确保不留死角。

日常自查：建立常态化排查机制

结合智能审核反馈、负面清单等常态化排查机制，定期对诊疗行为和收费情况进行检查。通过大数据筛查异常数据，如性别与诊疗项目矛盾等，精准定位风险点。

利用信息化手段提升效率

引入医保智能审核系统，预防重复收费、超量开药等违规行为。通过信息化手段，可以实现对医疗行为的实时监控，及时发现和纠正违规行为。

建立整改台账

对自查发现的问题，建立详细的整改台账，记录问题描述、整改措施、责任人及整改期限，并留存档案备查。

分类处理问题

• 一般违约行为：主动清退违规费用，并立即整改。
• 违法违规行为：及时向医保部门报告，配合调查，主动整改。

完善制度建设

• 规范诊疗行为：制定病种诊疗规范，加强病历书写管理。
• 落实价格政策：严格执行医疗服务价格项目指南，避免收费歧义。

加强人员培训

定期对医务人员进行医保政策培训，提高合规意识，确保政策执行到位。

广西做法

广西医保部门细化了217项典型问题清单，明确自查标准。采取自查、清退、督查三步走策略，确保问题整改到位。同时，建立医保支付资格记分管理制度，对违规行为进行量化管理。

河北经验

河北开展“上系统、找疑点、核问题、强监管”专项行动，利用大数据分析2019-2024年医保数据，精准定位风险点。通过智能审核系统，实现对医疗机构的全方位监管。

医保自查自纠是医疗机构履行主体责任、规避法律风险的关键环节。通过“查-改-防”闭环管理，结合信息化手段，可有效提升基金使用合规性。国家医保局明确强调，自查态度直接影响后续处理力度，主动整改可减少经济损失。医疗机构应高度重视自查自纠工作，将其作为提升内部管理水平、保障医保基金安全的重要抓手。