肺结核早期发现指南：诊断方法与筛查流程全解析
肺结核早期发现指南：诊断方法与筛查流程全解析
肺结核是一种由结核分枝杆菌引起的传染病，主要影响肺部。早期发现和诊断对于控制病情和防止疾病传播至关重要。近日发布的《综合医疗机构肺结核早期发现临床实践指南》为全国各级综合医疗机构提供了循证证据和临床实践指引，以下是该指南的主要推荐要点。
肺结核的诊断
肺结核诊断以病原学检测为主。常用的病原学检测方法包括痰涂片显微镜检查、分枝杆菌分离培养检测和分子生物学检测（图1）。
指南推荐意见
1. 对具有肺结核可疑症状的15岁及以上人群
进行胸部影像学检查，若存在与肺结核相符的异常表现，进行结核分枝杆菌病原学检测。病原学检测优先推荐结核分枝杆菌分子生物学检测技术，筛查流程见图2。（强烈推荐，高质量证据）
2. 对具有肺结核可疑症状的15岁以下人群
建议进行结核分枝杆菌病原学检测和免疫学检测。病原学检测优先推荐结核分枝杆菌分子生物学检测技术。若病原学检测结果为阴性但免疫学检测结果为阳性，进行胸部影像学检查。若难以获得合格的痰标本，可采集胃液或粪便标本进行检测。筛查流程见图3。（强烈推荐，中等质量证据）
3. 对于15岁及以上人群
当胸部影像学提示疑似肺结核时，要询问肺结核可疑症状，并进行病原学检测，优先推荐分子生物学检测。若病原学检测结果阳性，则可确诊为肺结核；若具有肺结核可疑症状，但病原学检测结果阴性，则为临床诊断肺结核；其他情况需要进一步鉴别诊断。筛查流程见图4。（强烈推荐，高质量证据）
4. 对于15岁以下人群
当胸部影像学提示疑似肺结核时，要询问肺结核可疑症状，建议进行病原学检测和免疫学检测。病原学检测优先推荐分子生物学技术检测；若难以获得合格的痰标本，可采集胃液或粪便标本进行检测。若病原学检测结果阳性，则可确诊为肺结核；若具有可疑症状且免疫学检测结果阳性，但病原学检测结果阴性，则为临床诊断肺结核；若无可疑症状，且病原学和免疫学检测结果均为阴性，则可暂排除肺结核，其他情况需要进一步鉴别诊断。筛查流程见图5。（强烈推荐，中等质量证据）
5. 对免疫学检测提示结核分枝杆菌感染者
应开展肺结核可疑症状筛查及影像学检查。对有肺结核可疑症状、胸部影像学提示疑似肺结核患者，参照推荐意见1~4开展后续检查。（强烈推荐，中等质量证据）
6. 免疫学检测结果为阳性时
如胸部影像学检查排除活动性肺结核可能，且没有肺外结核的相关临床表现，可诊断为结核分枝杆菌潜伏感染，根据患者近期暴露及免疫受损情况判定是否给予预防性抗结核治疗。通常无需重复进行免疫学检测，亦不建议通过复查免疫学检测判定治疗效果。（强烈推荐，中等质量证据）
7. 对不明原因发热患者
应进行结核分枝杆菌感染免疫学检测和病原学检测等。对结核分枝杆菌感染免疫学检测阳性的不明原因发热患者，应积极寻找肺结核或肺外结核病灶，以获取相应部位临床标本或组织标本进行病原学检测和（或）病理检查。结核分枝杆菌感染免疫学检测阴性的不明原因发热患者，若不存在高龄、低体质量指数、营养不良、免疫抑制状态等导致假阴性的临床情况，可基本排除结核病的可能。（强烈推荐，低质量证据）
8. 对疑似结核性胸膜炎患者的胸腔积液
在常规检查的同时，开展结核分枝杆菌病原学检测，优先选择分子生物学检测。（强烈推荐，低质量证据）
9. 在胸腔积液结核分枝杆菌病原学检测阴性或无法获得时
推荐使用腺苷脱氨酶（ADA）诊断结核性胸膜炎。以淋巴细胞为主的渗出性胸腔积液且ADA≥40U/L可诊断结核性胸膜炎，但要除外可引起ADA增高的其他临床疾病。对于诊断困难的疑诊结核性胸膜炎患者，推荐进行胸膜活检术。（有条件推荐，低质量证据）
10. 对HIV感染者/AIDS患者、非HIV感染免疫抑制人群、终末期肾脏病患者和矽肺患者等肺结核重点人群
推荐开展结核分枝杆菌感染检测和结核病筛查，包括结核病症状、胸部影像学、免疫学检测。对诊断为结核分枝杆菌潜伏感染者进行预防性抗结核治疗。随访时需注意症状筛查，对无症状者推荐每年进行一次胸部影像学检查，如存在肺结核可疑症状或影像学不能排除肺结核，参照推荐意见1~4。（强烈推荐，中等质量证据）
11. 对肺结核患者密切接触者
推荐开展结核分枝杆菌感染检测和结核病筛查，包括结核病症状、胸部影像学、免疫学检测。对诊断为结核分枝杆菌潜伏感染者进行预防性抗结核治疗。在肺结核患者确诊的第6、12和24个月时，对其密切接触者进行结核病症状筛查和胸部影像学检查。（强烈推荐，中等质量证据）
12. 对糖尿病患者
首次诊断时推荐进行结核病症状筛查和胸部影像学检查，随访时需注意症状筛查，对无症状者推荐每年进行一次胸部影像学检查，如存在肺结核可疑症状或影像学不能排除肺结核，参照推荐意见1~4。（有条件推荐，低质量证据）
注：推荐意见中所提及的胸部影像学检查适用于15岁及以上人群。
节选自《综合医疗机构肺结核早期发现临床实践指南》