FMD 在出生前推进儿科护理
FMD 在出生前推进儿科护理
宫内儿科学作为一门新兴的跨学科专业，旨在提供从胚胎到青春期的连续性医疗护理。随着医学技术的不断发展，儿科医生在胎儿健康、遗传咨询、治疗计划以及宫内干预中的作用日益重要。本文探讨了宫内儿科学的兴起和发展，分析了其在预防和治疗儿童疾病方面的潜力和挑战。
围产期医学的概念最早由Erich Saling博士在20世纪70年代提出。它连接了产前和产后时期，通常涵盖从妊娠28周到产后28天。围产期医学的形成促进了产科医生和新生儿科医生之间的紧密合作，以确保母亲和新生儿的健康。尽管联系紧密，但新生儿科医生的角色往往在婴儿出生后才变得积极。
近年来，健康与疾病的发育起源理论强调了早期生活中的事件对后期健康的重要性。这一概念促使儿科医生关注胎儿的健康，并推动了宫内儿科学的发展，将其研究范围扩展到胎儿、胚胎阶段甚至受孕前。例如，妊娠糖尿病(GDM)是影响全球超过10%孕妇的常见并发症，是儿童肥胖和神经发育障碍的重要危险因素。早期干预控制GDM可以避免对后代长期健康的有害影响。
同样，胎儿暴露于环境污染物和物质如大麻与发育障碍有关。儿科医生研究和理解胎儿所处环境对于儿童的筛查和重要事件评估至关重要。儿科干预，如免疫接种，可以从子宫内开始。例如，母亲接种破伤风、白喉和百日咳疫苗，可以保护儿童免受百日咳的侵害。还有证据表明，COVID-19疫苗接种可以将保护性抗体传递给新生儿。对这些干预措施的长期研究对于建立安全性和有效性至关重要，需要宫内儿科学的视角。
产后对宫内受损婴儿的“重新编程”在预防成人疾病中也可以发挥重要作用。如何喂养胎龄小(SGA)或胎龄大(LGA)的婴儿以避免在婴儿期和儿童早期不适当的追赶或下降生长一直是一个长期挑战，因为异常胎儿生长的病因复杂多样。虽然产科医生可能会通过各种测试来寻找SGA的原因，但有关详细的胎儿评估以及胎盘病理学的信息通常不易获得或未被儿童保健提供者充分利用。因此，针对各种SGA病因的个性化治疗仍然较为欠缺。儿科医生需要更多地了解产前护理。需要涉及母胎医学专家和儿科医生的多学科努力来解决照顾有宫内疾病的儿童的实际问题。这些传统上被认为是母胎医学问题的问题现在也成为儿科医生的关注点。
此外，随着胎儿成像技术和产前筛查及诊断的快速发展，越来越多的胎儿结构和功能异常在子宫内被发现。儿科医生越来越多地参与遗传咨询和治疗计划。当儿科医生为受影响的婴儿提供咨询或治疗时，通常会讨论下一次可能的妊娠的早期预防策略。得益于干预技术的进步，宫内儿科学已从20世纪90年代的实验概念发展到挽救生命的实践。对于某些疾病和异常，胎儿阶段干预有利于治疗。胎儿期的发育特性可能提高治疗的效率和成功的概率，以及更好的长期预后，后遗症较少。例如，患有脊柱裂的婴儿可能会遭受瘫痪、发育迟缓或脑干功能障碍，尽管出生后进行了修复。胎儿脊髓膜膨出手术的实施可以缓解临床症状，减少进一步脑室腹腔分流的可能性，并改善儿童的神经功能。胎盘支持下的体外内治疗(EXIT)程序，被称为“胎盘支持下的手术”，为纠正先天性异常提供了另一个机会。新生儿有机械性气道阻塞，这在出生后立即致命，可以在EXIT程序期间进行手术，而胎儿仍然通过子宫胎盘循环供氧。
从开放性胎儿手术到胎儿内窥镜手术的治疗技术创新也促进并扩大了宫内儿科学的应用。经皮干预甚至是对某些疾病的侵入性更小但具有相同治疗效果的干预。对于严重主动脉瓣狭窄，及时的胎儿主动脉瓣成形术不仅可以改善心肌发育和心室功能，还可以增加产后双心室修复的可能性。但是，婴儿的潜在受益以及对母亲和早产的风险需要仔细权衡。
为了最大限度地提高围生期存活率，恢复器官结构和功能，改善产后结果，越来越多的儿科亚专业医生参与胎儿的产前护理，因为胎儿异常可能涉及任何系统和器官，就像儿科疾病一样。一个全面的、训练有素的儿科亚专业医生团队可以为患者在出生后提供最佳护理和连续性照护。亚专业医生之间的协作至关重要，包括但不限于母胎医学专家、儿科外科医生、新生儿科医生、遗传学家、儿科医生、麻醉师、放射科医生，可能还有其他人参与咨询、评估和护理胎儿和母亲的过程。
鉴于胎儿健康对儿童甚至成人健康的重要性，以及儿科医生在胎儿护理中日益增加的参与度，我们将儿科的范围扩展到胎儿，并提出了宫内儿科学的概念。具体来说，我们将宫内儿科学定义为一门学科，专注于起源于子宫的儿科疾病，包括所有结构畸形、生长和发育异常以及先天性器官功能缺陷。它包括从受精卵到青春期的这些疾病的筛查、诊断、治疗和预防（图1）。
图1 宫内儿科学的概念框架。
宫内儿科学将儿科医生对上述疾病的关注和研究时间点从产后提前到胚胎，打破了传统儿科诊断和治疗这些疾病仅从新生儿阶段开始的障碍。由于它强调从胚胎到青春期的整个过程，它与目前的胎儿医学和儿科不同，但仍然是胎儿医学和儿科相结合的一个分支。它充分发挥了儿科在新生儿、学龄前儿童、学龄儿童和青春期各个阶段的顺序和综合管理的优势，并将预防、治疗和康复的学科优势整合在一起。生育率下降和人口老龄化是许多国家面临的主要挑战，因此，宫内儿科学可以帮助有特殊需要的胎儿，并确保它们有一个健康的发展轨迹。我们相信，像围产期医学的概念一样，宫内儿科学可以通过从子宫内到儿童期的连续护理，对患有先天性疾病儿童产生长期影响。
宫内儿科学是一个新兴且快速发展、学科交叉和融合的领域，但仍然存在很多挑战。大多数胎儿器官的功能（例如血压）仍然难以测量；胎儿的问题通常在不可逆转的损害发生后才被认识到。临床研究需要满足早期生活中筛查、检测、预防和治疗的新需求。对于大多数胎儿状况，关于治疗的决策和干预的具体实施还有很多不确定性，需要更多的研究和讨论。由于技术障碍仍然很多，以及对母亲的风险以及胎儿护理研究的伦理问题，填补这一空白是巨大且具有挑战性的。然而，只要我们明确方向，技术困难最终将被克服。