时立新教授解读《国家基层糖尿病防治管理指南》：规范管理，循证为纲

时立新教授解读《国家基层糖尿病防治管理指南》：规范管理，循证为纲

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2024年11月13-16日，由中华医学会、中华医学会糖尿病学分会主办，江苏省医学会承办的中华医学会糖尿病学分会第二十六次学术会议（2024CDS）在江苏南京隆重举行。在本届大会上，中华医学会糖尿病学分会常委兼秘书长、贵黔国际总医院内分泌科主任时立新教授围绕“糖尿病口服降糖药物治疗”这一主题对《国家基层糖尿病防治管理指南（2022）》进行了深入解读，旨在进一步推动基层糖尿病健康管理工作的规范化。

糖尿病现状与挑战

时立新教授指出，我国是世界上糖尿病患者最多的国家，近年来成人糖尿病患病率仍持续上升，已高达11.9%，且发病日趋年轻化，农村人群患病率快速增长。

糖尿病可以导致视网膜、肾脏、神经系统和心脑血管系统的损伤，是我国导致失明、肾衰竭、心脑血管事件和截肢的主要病因，疾病负担沉重。然而，糖尿病可防可控，糖尿病的早期发现和综合管理可以预防和控制糖尿病并发症，降低糖尿病的致残率和早死率。

2型糖尿病药物治疗——启动时机与注意事项

时立新教授强调，生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病治疗的始终。对初诊血糖控制较好的糖尿病患者，医生可根据病情及患者意愿采取单纯生活方式干预。如果单纯生活方式干预不能使血糖控制达标，应及时起始药物治疗。处方前，应详细了解以下降糖药物使用注意事项：

• 在药物治疗前应根据药品说明书进行禁忌证审查。
• 不同类型的药物可联用，同一类药物应避免同时使用。
• 在使用降糖药物时，应开展低血糖警示教育，特别是对使用胰岛素促泌剂及胰岛素的患者。
• 降糖药物使用中应进行血糖监测，尤其是接受胰岛素治疗的患者。
• 药物选择时应考虑患者经济能力和患者依从性。

口服降糖药物选择——掌握作用靶点，明晰获益/风险，个体化选择用药

基层医疗机构应根据患者的具体病情制定治疗方案，并指导患者使用药物。具体药物禁忌证以药品说明书为准。

二甲双胍

二甲双胍是2型糖尿病患者的基础用药。如无禁忌证且能耐受药物者，二甲双胍应贯穿药物治疗的全程。

• 药理作用：减少肝脏葡萄糖的输出，改善外周胰岛素抵抗。
• 主要不良反应：胃肠道反应。
• 严重不良反应：乳酸性酸中毒。
• 禁忌：双胍类药物禁用于肾功能不全（血肌酐水平男性>132.6 μmol/L（1.5 mg/dl），女性>123.8 μmol/L（1.4 mg/dl）或估算的肾小球滤过率（eGFR）<45 ml·min-1·1.73m-2）、肝功能不全、糖尿病急性并发症、严重感染、缺氧、接受大手术、酗酒者等。造影检查如使用碘化对比剂时，应暂时停用二甲双胍，且多饮水，在检查完至少48 h且复查肾功能无恶化后可继续用药。

胰岛素促泌剂

胰岛素促泌剂包括磺脲类和格列奈类药物。

• 药理作用：促进胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平。
• 主要不良反应：低血糖和体重增加。
• 禁忌：已明确诊断的1型糖尿病患者、2型糖尿病伴酮症酸中毒/高血糖高渗状态、感染、外伤、重大手术等应激情况，严重肝肾功能不全、对该类药物过敏或有严重不良反应者等。

α-糖苷酶抑制剂

• 药理作用：延缓碳水化合物在小肠上部的吸收。
• 主要不良反应：胃肠道反应如腹胀、排气增多等。
• 禁忌：有明显消化和吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱患者、患有由于肠胀气可能恶化的疾患（如严重疝气、肠梗阻和肠溃疡）者、糖尿病伴酮症酸中毒/高血糖高渗状态、严重肝肾功能不全、对该类药物过敏者等。

噻唑烷二酮类（TZDs）

• 药理作用：增加机体对胰岛素作用的敏感性。
• 主要不良反应：体重增加和水肿；增加骨折和心力衰竭发生的风险。
• 禁忌：有心力衰竭（纽约心脏协会心功能分级Ⅱ级（即心脏病患者的体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，一般体力活动可引起心悸、气喘、呼吸困难等心力衰竭症状）及Ⅱ级以上）、活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍及严重骨质疏松和有骨折病史的患者。

二肽基肽酶IV抑制剂（DPP-4i）

• 药理作用：通过抑制二肽基肽酶Ⅳ（DPP-4）减少胰高糖素样肽-1（GLP-1）在体内失活，使内源性GLP-1水平升高。GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增加胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌。
• 主要不良反应：总体不良反应发生率低。可能出现超敏反应、头痛、上呼吸道感染等。
• 禁忌：对该类药物过敏者。

钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）

• 药理作用：抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，降低肾糖阈，从而促进尿糖的排出。
• 主要不良反应：泌尿系统和生殖系统感染及与血容量不足相关的不良反应，罕见不良反应包括酮症酸中毒等。
• 禁忌：对该类药物有严重过敏反应者；重度肾功能损害、终末期肾病或需要透析的患者等。eGFR<45 ml·min-1·1.73 m-2的糖尿病患者不建议为改善血糖启用SGLT-2i，eGFR<30 ml·min-1·1.73 m-2者停用。

胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）

• 药理作用：通过激活GLP-1受体以葡萄糖浓度依赖的方式刺激胰岛素分泌和抑制胰高糖素分泌，同时增加肌肉和脂肪组织葡萄糖摄取，抑制肝脏葡萄糖的生成而发挥降糖作用，并延缓胃排空，抑制食欲等。
• 主要不良反应：胃肠道反应，包括腹泻、恶心、腹胀、呕吐等。
• 禁忌：对该类产品活性成分或任何其他辅料过敏者、有甲状腺髓样癌病史或家族史者、多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2）患者等。

糖尿病管理方案——生活方式干预为基础，个体化制定药物治疗方案

时立新教授指出，2型糖尿病的治疗应根据患者病情等综合因素制定个体化方案。如果单纯生活方式不能使血糖控制达标，应开始单药治疗，2 型糖尿病药物治疗的首选是二甲双胍。若无禁忌证且能耐受药物者，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。

有二甲双胍禁忌证或不耐受二甲双胍的患者可根据情况选择胰岛素促泌剂、α‑糖苷酶抑制剂、TZDs、DPP‑4i、SGLT‑2i 或 GLP‑1RA。如单独使用二甲双胍治疗而血糖未达标，则应加用不同机制的口服或注射类降糖药物进行二联治疗。二联治疗3个月不达标的患者，应启动三联治疗，即在二联治疗的基础上加用一种不同机制的降糖药物。如三联治疗中未包括胰岛素而血糖不达标，可加用胰岛素治疗。

总结

糖尿病是国家实施综合防治管理策略的主要慢性病之一，但目前我国糖尿病的防治管理仍然面临巨大挑战。基层医疗机构应根据患者的具体病情等综合因素制定个体化治疗方案，如果单纯生活方式干预不能使血糖控制达标，应及时起始药物治疗，并指导患者使用药物。降糖药物作为血糖管理的核心手段，其应用理念也在不断更新。在选择口服降糖药物时，需要考虑多个因素，包括患者的具体病情、身体状况、合并症以及药物的潜在副作用和禁忌症等。