“精准用药”之治疗药物监测（TDM）

“精准用药”之治疗药物监测（TDM）

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治疗药物监测（TDM）是通过现代分析手段监测患者体内药物浓度，以实现个体化用药的重要手段。本文将为您详细介绍TDM的定义、意义、应用场景以及常用的监测标本类型。

治疗药物监测

治疗药物监测（therapeutic drug monitoring，TDM）是以药物动力学与药效动力学原理为基础，通过运用各种灵敏的现代分析手段，定量分析生物样品中（血液、尿液等）的药物及代谢物的浓度，探讨患者体内血药浓度与疗效及毒性之间的关系，从而确定个体的最佳治疗剂量及最佳用药方案，提高药物疗效和减少不良反应。

20世纪80年代起，国内医院逐渐开展了TDM工作，近30年TDM已发展为临床药物治疗方案设计和个体化给药不可或缺的重要手段。

TDM的意义

• 提高药物治疗疗效，通过TDM可以为患者制定个体化治疗方案，使治疗药物快速达到有效浓度，实现精准治疗，减少选药、换药、停药、调整药物剂量的盲目性。
• TDM可以及时对治疗窗窄的药物进行定性、定量检测，针对有效的采取措施，提高救治成功率。
• 不同人群药物代谢动力学参数和用药依从性同，通过TDM可以帮助寻找药物治疗无效的原因。
• 提示药物相互作用，解决药物间的相互影响。药物相互作用十分复杂，对于合并用药较多的人群，通过TDM可以个体化调整治疗方案中的不同治疗药物。
• 此外，TDM还可以鉴别假冒伪劣的药品、为医疗质量事故提供证据、促进学科发展等。

需要进行TDM的情况

1. 安全范围狭窄的药物 治疗指数低，毒性大的药物 地高辛、锂盐、茶碱等。
2. 呈非线性动力学特征的药物。随剂量增大，血药浓度不成比例增高，并伴随半衰期明显延长。剂量稍有变化血药浓度就急剧升高而中毒，这种现象称为酶饱和动力学。
3. 药物动力学个体间差异大的药物。
4. 老龄患者、新生儿及婴幼儿患者，心肝肾功能不健全或衰退，药物排泄较成人缓慢，易引起药动学参数改变。
5. 用于预防性长期治疗的药物，如抗癫痫药物、抗心律失常药物长期用于在症状发作前的预防性用药，必须定期监测患者的血药浓度是否在有效范围内。
6. 口服吸收不规则的药物。胃肠道吸收不良，或药物在肝脏首过消除显著，或达到饱和剂量呈现零级如阿司匹林、三环类抗抑郁药。
7. 解救药物过量中毒或在常量下即出现毒性反应的病例。通过血药浓度监测可以鉴别中毒药物，掌握病情信息，采取应急措施指导抢救。
8. 有耐药性或成瘾性的药物，药物反复应用后加大剂量疗效并未增强，可能产生耐药性或成瘾性，通过监测可进行鉴别诊断。
9. 某些药物联合用药可能产生严重不良反应者如红霉素与茶碱联用，奎尼丁与地高辛联用，会使茶碱及地高辛血药浓度增高，需要调整剂量。
10. 患者依从性差，与医师不配合，违反医嘱用药的情况 通过进行治疗药物监测可帮助医生了解患者依从性，树立对药物治疗的信息，接受给药方案。

治疗药物监测常用标本

血液样本

主要包括全血、血浆、血清，血液样本容易采集，也是治疗药物监测常用的标本。一般采血不需要空腹，需要根据测定药物的药代动力学特点，选择药物谷浓度和峰浓度进行检测。此外还有唾液、尿液、脑脊液等标本可用于检测，但临床治疗因为不易获取等原因不常使用。

唾液

唾液PH波动在6.2-7.6范围内，平均约为6.5，唾液PH的波动将导致唾液药物浓度与血浆游离药物浓度比值出现波动。

尿液

尿液也可无损伤收集，少数有机酸、碱类药可以在近曲小管被主动分泌入尿外，大多数药物都是从肾小球以滤过的方式由血浆进入原尿中。随着尿液生成过程中的浓缩，尿药浓度逐渐升高，大多远远高处血药浓度，因此易于测定，也是其优点。

脑脊液

脑脊液的药物浓度，对中枢系统药物，更接近与靶位浓度，取样特别，多次取样难以实现，相关药动学资料少。