患者多重耐药，治疗一波三折！这种鲍曼不动杆菌怎么治？

患者多重耐药，治疗一波三折！这种鲍曼不动杆菌怎么治？

鲍曼不动杆菌（AB）是医院内感染的重要病原菌之一，其耐药率近年来居高不下，尤其是耐碳青霉烯药物的鲍曼不动杆菌（CRAB）已成为临床处理感染的棘手问题。2021年中国CHINET监测网统计显示CRAB占比高达66.5%。根据WHO今年5月最新发布的对人类健康威胁最大的耐药细菌清单，CRAB被列为优先级最高的病原体。本文分享一例泛耐药（XDR）的AB所致的骨髓炎及其抗感染治疗过程。

病例介绍

患者男，57岁，既往有2型糖尿病和高血压，经饮食、二甲双胍、氨氯地平、氯沙坦对症治疗后血压及血糖控制良好。

10天前患者在国外旅行时发生左腿胫腓骨开放性粉碎性骨折，在当地医院接受急诊外固定术及2次手术清创，期间使用四环素类药物（具体不详）抗感染治疗。回国后，患者因左腿疼痛加重伴反复发热到我院急诊就诊。

急诊查体温36.9℃。实验室检查提示白细胞12.4×109/L，C反应蛋白45.9mg/L，血沉107mm/h，血肌酐115μmol/L。X线证实左侧胫腓骨开放性粉碎性pilon骨折。给予哌拉西林/他唑巴坦3.375g静滴，q6h，并安排住院。

治疗过程

入院第1天，患者接受外固定架翻修+清创术，从骨折部位的组织培养中培养出粪肠球菌、纹带棒状杆菌（对万古霉素敏感）、AB。考虑为混合菌所致的感染性骨髓炎。

入院第3天，患者再行手术清创，患者AB药敏结果显示对所有常规检测抗生素均耐药（青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、碳青霉烯类、四环素类和磺胺类药物），提示XDR，故将分离株送至外院行多黏菌素E、头孢地尔、头孢他啶-阿维巴坦、哌拉西林-他唑巴坦、磷霉素、厄他培南和替加环素检测。在获得后续药敏结果前，患者接受万古霉素、多黏菌素B、米诺环素静脉给药。

入院第5天，停用万古霉素改为达托霉素。同日患者出现急性肾损伤，血肌酐最高时为380μmol/L（入院第7天）。

入院第6天，停用米诺环素和多黏菌素B，改用替加环素和美罗培南。

入院第7天，获得AB的完整药敏报告（表1），显示仅对磷霉素、黏菌素和头孢地尔敏感。向上级部门紧急申请使用头孢地尔，当日开始给予1g q8h，停用替加环素和美罗培南。

入院第12天，患者肾功能有所改善，将头孢地尔剂量改为2g q8h，输注时间≥3小时。

入院第13天，进行最后一次清创，组织培养结果阴性，提示抗感染有效。

入院第15天，患者接受股外侧肌瓣置入和内固定术。伤口床组织健康。随后患者肾功能逐渐恢复正常。

患者于入院第26天出院，出院时血沉12mm/h，C反应蛋白0.29mg/dL。继续门诊接受抗感染治疗，头孢地尔总疗程109天。停用抗生素后第21、65和128天随访，均无感染复发证据。

表1 XDR的AB药敏试验结果

AB药敏试验常规应报告哪些药物？

对于AB，进行药敏试验时需做的抗菌药物见表2：

表2 AB需报告药敏结果的抗菌药物类别及对应XDR菌株示意表

AB对抗生素的耐药机制有哪些？

AB的耐药机制可总结为以下几点：

1. 通过酶修饰抗菌药物
2. 改变抗生素的作用位点
3. 改变目标靶点或细胞功能
4. 外排泵系统
5. 产生渗透性缺陷，改变外膜通透性

CRAB如何选择治疗方案？

美国感染病学会（IDSA）2024年更新的耐药革兰阴性菌治疗指导中对CRAB的用药做出如下推荐：

1. 建议使用含舒巴坦的抗生素治疗CRAB感染。优选方案是舒巴坦-杜洛巴坦联合碳青霉烯类（即亚胺培南-西司他丁或美罗培南）。

如果没有舒巴坦-杜洛巴坦，则可使用高剂量氨苄西林-舒巴坦（舒巴坦成分的日总剂量为9克）与至少一种其他药物（即多黏菌素B、米诺环素>替加环素或头孢地尔）联合治疗。

2. 由于支持任何单一抗生素的临床数据有限，建议尽可能使用至少两种药物联合治疗CRAB，直至临床改善。

3. 不建议使用美罗培南或亚胺培南-西司他丁治疗CRAB感染，但与舒巴坦-杜洛巴坦联合用药除外。

4. 不建议使用利福平或其他利福霉素及雾化抗生素治疗CRAB感染。

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本文原文来自360doc.com