侵袭性曲霉病的实验室诊断与治疗
侵袭性曲霉病的实验室诊断与治疗
曲霉病是一种由曲霉菌引起的严重真菌感染疾病，可累及人体多个器官系统，其中肺部感染最为常见，死亡率高达38%-75%。随着医学技术的发展，实验室诊断方法日益丰富，包括涂片镜检、真菌培养、血清学检测和分子生物学检测等，为临床提供了更多诊断选择。本文将详细介绍侵袭性曲霉病的诊断方法、治疗方案及预防措施。
什么是曲霉病
曲霉病是感染曲霉引起的一种真菌病，曲霉广泛存在于自然界中，属丝状真菌，是一种常见的条件致病性真菌，在腐烂的蔬菜、污水、堆肥、发霉的木板及垫草中常见，在环境中产生大量的孢子，通过呼吸进入人体，感染后可累及皮肤、黏膜、眼、鼻、支气管、肺、胃肠道、神经系统、骨骼等多器官系统，肺部是曲霉感染最常见的部位，引起肺曲霉病，约占曲霉病的80%，死亡率高达38%-75%。肺曲霉病种类多样，主要是病原体与宿主免疫反应相互作用的结果，可分为四种类型：侵袭性肺曲霉病（IPA）、亚急性侵袭性肺曲霉病（SAIA）、慢性肺曲霉病（CPA）和变应性支气管肺曲霉病（ABPA）。
据GAFFI统计，全球约有3.1亿人受真菌感染影响，在我国真菌感染人数约180万，其中侵袭性肺曲霉病（IPA）患者约16万人，慢性肺曲霉病（CPA）患者近78万人。
侵袭性肺曲霉病（IPA）的诊断
IPA的诊断需结合宿主因素、临床特征、微生物学检查、组织病理学等因素综合分析。实验室检查是重要的组成部分，检测方法多样，包括涂片镜检、真菌培养、抗原检测、抗体检测、PCR、NGS、MALDI-TOF MS、T2Candida panel等。
涂片镜检
涂片镜检操作简便，适用多种临床样本，如支气管肺泡灌洗液（BALF）、痰液、尿、粪、分泌物、脑脊液、引流液等、可快速报告结果，但敏感性低，对检验人员技术要求较高，建议多次送检提高检出率。
真菌培养
真菌培养可直接鉴定真菌种属，对于诊断有重要价值，同时真菌培养可进行体外药敏试验，其结果可指导临床用药。但真菌培养耗时较长、阳性率低以及培养过程中存在污染风险，难以区分定植与感染。
血清学检测
G实验：为泛真菌检测试验，用于疑似IPA的辅助诊断。但特异性较差，易受多种因素影响，如接触葡聚糖污染的采血管、纱布、血液透析患者及应用某些头孢菌素、碳青酶烯类抗生素可导致假阳性。
GM试验：对IPA的早期诊断具有重要价值，对于血液系统恶性肿瘤和造血干细胞移植等粒缺患者敏感性较高，但在非粒缺患者，如实体器官移植等，敏感性偏低。连续血清GM检测可用于评估疗效。
抗体检测：曲霉特异性IgG抗体在CPA诊断中具有重要价值，有助于区别定植与感染。曲霉特异性IgE抗体是变应性支气管肺曲霉病（ABPA）的特异性诊断指标。但对于免疫缺陷患者，其敏感性较低，对于急性侵袭性感染通常无法早期产生抗体，不能用于早期诊断。
分子生物学检测
分子生物学检测方法敏感性高，特异性好，检测时间快，可用于早期诊断，提高临床诊断效率。
荧光定量PCR技术：适用于检测临床标本中低丰度的真菌DNA，对曲霉病诊断有良好应用前景。欧洲癌症研究和治疗组织（EORTC）和真菌病研究组教育研究协会（MSGERC）对侵袭性真菌病的共识定义（2020）中已将其纳入侵袭性真菌病的诊断方法。
NGS技术：适用于新发、罕见、疑难的感染性疾病，但该技术缺乏标准化操作程序以及大规模的临床验证，且多数需送第三方实验室检测，耗时较长，且价格昂贵。
2021年中华医学会呼吸病学年会上，广州医科大学附属第一医院的叶枫教授说道：“任何一个检测方法都不是完美的，联合多种检测方法可排除更多的假阳性，提高诊断的敏感率。”
曲霉病的治疗
IPA的预后差，病死率高，对于高度怀疑IPA的患者，在进行诊断性评估的同时，应尽早开始抗真菌治疗，早期诊治能明显改善IPA的预后。
针对性治疗药物包括伏立康唑、两性霉素B及艾沙康唑等。不推荐联合用药作为初始治疗，在个别患者补救治疗时可在当前治疗的基础上另外加用其他抗真菌药物。
预防治疗推荐药物包括泊沙康唑、伏立康唑、米卡芬净、卡泊芬净及伊曲康唑等。
经验性治疗可选择新型三唑类药物、多烯类药物或棘白菌素类药物等。
曲霉病预防
避免长时间处于潮湿环境、建筑工地、园艺等大量接触土壤的环境。
在疑有曲霉污染的环境工作时，比如在清扫粉尘或发霉的地方时，需要佩戴口罩需要做好防护工作，避免吸入大量真菌孢子。
避免食用发霉变质食物。
通风不畅的空间可使用便携式空气消毒和过滤装置来去除空气中曲霉孢子。