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III和IV型狼疮性肾炎（Lupus Nephritis, LN）的治疗概述

创作时间:

作者:

@小白创作中心

III和IV型狼疮性肾炎（Lupus Nephritis, LN）的治疗概述

引用

来源

http://www.360doc.com/content/24/0916/23/37107441_1134266660.shtml

狼疮性肾炎（Lupus Nephritis, LN）是一种由系统性红斑狼疮（SLE）引起的肾脏炎症性疾病，其治疗方案需要根据肾活检的形态学分类结果来确定。III型（局灶性）和IV型（弥漫性）LN通常需要使用免疫抑制治疗。本文将详细介绍这些类型LN的最佳治疗方案，包括初始治疗和后续维持治疗的具体措施、药物使用、剂量调整以及随访监测等内容。

治疗的两个主要阶段

初始治疗：使用抗炎和免疫抑制药物减缓或阻止肾损伤。治疗时间可以是3个月至1年，通常约为6个月。
后续维持治疗：在初始治疗取得良好效果后，使用较温和的免疫抑制药物进行长期治疗，以防止复发并控制系统性红斑狼疮的慢性自身免疫过程。

治疗的重要性

及时开始治疗对防止肾功能恶化至关重要。每次LN复发都会导致不可逆的肾单位损失，早期诊断和适当的治疗有助于改善长期预后。

治疗方案

常规初始治疗措施：

所有局灶性或弥漫性LN患者，除非有禁忌症，应使用羟氯喹治疗。该药物有助于提高生存率，降低复发率，减少器官损伤。
支持性治疗包括限制饮食中的钠和蛋白质，控制血压，使用肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂减轻蛋白尿，治疗血脂异常等。

初始免疫抑制治疗：

双重免疫抑制疗法：糖皮质激素联合霉酚酸酯（MMF）或环磷酰胺。
三重免疫抑制疗法：糖皮质激素联合霉酚酸酯和贝利木单抗或钙调神经磷酸酶抑制剂（CNI，如他克莫司、伏克司利）。
选择治疗方案时应考虑患者的蛋白尿水平、肾功能状态、既往LN复发史等。

糖皮质激素使用：

通常推荐使用静脉注射甲基强的松龙（每日250-1000 mg，持续1-3天），之后开始口服糖皮质激素（0.3-0.5 mg/kg/天），并在3-6个月内将剂量逐步减少到≤7.5 mg/天。

药物剂量

霉酚酸酯（MMF）：起始剂量为每日两次0.5 g，第二周增加至每日两次1 g，根据需要调整至每日总量2.5至3 g。
环磷酰胺（CYC）：短程低剂量方案（每两周静脉注射500 mg，共六次）或长程高剂量方案（每月静脉注射0.5至1 g/m²，持续6个月）。
贝利木单抗：静脉注射10 mg/kg，每两周一次，共三次，之后每四周维持治疗。
他克莫司：起始剂量为1-2 mg，每日两次，根据患者蛋白尿反应调整剂量。

治疗相关的毒性和预防

患者若接受相当于每日20毫克或以上的泼尼松治疗超过一个月，并与其他免疫抑制疗法联合使用，应进行预防性治疗以预防肺孢子菌肺炎（PJP）。这是因为长期使用高剂量糖皮质激素和其他免疫抑制剂会显著增加感染的风险，尤其是对于PJP这种机会性感染。

环磷酰胺（Cyclophosphamide）是一种化疗药物，常用于治疗自身免疫疾病，但它会导致多种毒性反应，包括血液毒性、感染、生殖腺毒性、恶性肿瘤风险、脱发以及膀胱毒性。特别是在与糖皮质激素联用时，为了降低这些风险，治疗前的评估非常重要。此外，接受环磷酰胺治疗的患者也应接受预防性治疗以防止PJP肺炎，因为环磷酰胺会抑制免疫系统，增加感染的可能性。这些措施包括在治疗前进行详细的健康评估和定期监测，以便及时发现并处理这些潜在的副作用。

治疗反应的监测

随访评估：在初始免疫抑制治疗期间，通常在前3个月每2至4周进行一次随访。对于病情稳定的患者，随访间隔可以延长至每2至3个月一次。随访的目的是评估患者的治疗反应（是否达到临床反应及免疫活动相关的实验室指标正常化）以及治疗方案的毒性（如免疫抑制引起的不良反应或感染）。一旦患者从初始治疗转为后续免疫抑制治疗，随访通常每3个月进行一次。

随访期间的检查：

病史和体格检查
尿蛋白排泄量评估（通常通过尿蛋白-肌酐比值）
血清肌酐及全面代谢分析
尿液分析（包括显微镜检查）
补体水平（C3和C4）和抗双链DNA抗体水平
血常规和肝功能检查（尤其对接受高剂量环磷酰胺的患者）
他克莫司或环孢素的血药浓度监测（如有使用）

治疗反应的定义：

完全肾脏反应：蛋白尿减少、肾功能改善或稳定、尿沉渣无异常红细胞或红细胞管型。
部分肾脏反应：蛋白尿减少≥50％，且小于3.5克/天，肾功能稳定或轻度下降。
无反应：经过6至12个月治疗后，未达到完全或部分反应。

后续免疫抑制治疗：

后续治疗的目标是防止复发，避免终末期肾病（ESKD）的发生。在初始治疗成功后（达到完全或部分肾脏反应），需要继续进行免疫抑制治疗以维持疗效。常见的后续治疗药物包括霉酚酸酯（MMF）、硫唑嘌呤（AZA）、钙调神经磷酸酶抑制剂（CNI，如环孢素和他克莫司），以及在某些情况下，仍需继续使用贝利木单抗（Belimumab）或CNI。

1. 霉酚酸酯（MMF）

霉酚酸酯是后续治疗的首选药物，除非患者计划怀孕或不能耐受。MMF与初始治疗相比，后续治疗的剂量通常较低。

剂量：通常为1000毫克，每天两次。对于部分患者，可以根据病情逐步减量。在某些研究中，MMF的剂量在第一年为1500毫克/天，第二年为1000至1250毫克/天，第三年为500至1000毫克/天。
适应症：MMF适合大多数患者，但不适用于计划怀孕的患者，因为它会增加胎儿畸形和流产的风险。
替代选择：对于因胃肠道不耐受（如恶心、腹痛、腹泻）无法使用MMF的患者，可以使用肠溶型霉酚酸钠（EC-MPS）作为替代。1克MMF等同于720毫克EC-MPS。
疗程：后续治疗通常持续至少三年，部分患者可能需要更长时间的维持治疗以降低复发风险。

2. 硫唑嘌呤（AZA）

对于计划怀孕或不耐受MMF的患者，硫唑嘌呤是后续治疗的合理选择。

剂量：通常剂量为2毫克/公斤/天，最大剂量为150至200毫克/天。在某些情况下，医生会在开始使用AZA前进行硫嘌呤甲基转移酶（TPMT）或NUDT15基因的检测，以减少药物毒性风险。
优点：与MMF相比，AZA的复发率略高，但其在计划怀孕的女性中是较为安全的选择。
疗程：与MMF一样，AZA也通常需要使用至少三年。

3. 钙调神经磷酸酶抑制剂（CNI）

CNI，如他克莫司和环孢素，可作为MMF和AZA不耐受或不适用患者的替代方案。

他克莫司：
剂量：初始剂量通常为1至2毫克，每天两次，根据患者临床反应（如蛋白尿的减少）进行调整。建议血药浓度监测目标为5至7 ng/mL。
疗效：他克莫司常用于亚洲患者的多项临床试验中，尤其在与MMF联合使用时有显著疗效。研究表明，他克莫司可有效减少蛋白尿。
环孢素：
剂量：通常为100至200毫克，每天两次，根据临床反应调整剂量。部分医生会监测血药浓度，目标为100至150 ng/mL。
副作用：环孢素可能会导致多毛症和其他不良反应，特别是在年轻患者中，这使得他克莫司在许多情况下成为首选。
适应症：对于不能耐受或无法负担MMF和AZA的患者，CNI是合适的替代方案。

4. 贝利木单抗（Belimumab）

对于初始治疗中使用贝利木单抗的患者，应继续使用该药物作为后续治疗的一部分。

剂量：贝利木单抗可通过静脉注射或皮下注射。静脉剂量为10毫克/公斤，每两周注射一次，持续三次，随后每四周维持治疗。皮下注射剂量为400毫克每周一次，持续四周，然后每周200毫克。
疗程：贝利木单抗的疗程通常至少为两年。对于使用贝利木单抗联合霉酚酸酯或环磷酰胺治疗的患者，贝利木单抗显示出良好的长期肾脏反应效果。