慢性锂中毒的诊断挑战
慢性锂中毒的诊断挑战
锂是治疗双相情感障碍和其他精神疾病的常用药物，但长期使用可能会导致慢性锂中毒。本文通过一个66岁女性患者的病例，详细介绍了慢性锂中毒的临床表现、诊断和治疗过程。
经过几十年的使用，碳酸锂仍然被认为是治疗和预防双相情感障碍和其他精神疾病的一线疗法。1949年，John Frederick Joseph Cade在10名躁狂患者上测试了锂的镇静作用，使所有患者都达到了临床稳定性。然而同年报告了几起与锂中毒有关的致命病例，导致该药物从美国市场撤出。1970年，美国食品药品监督管理局批准了这种药物用于治疗情绪障碍，但只有在能够监测其血清水平的条件下使用。
由于意外或故意摄入过量的锂，可能造成急性锂中毒；急-慢性中毒见于接受锂治疗的患者同时摄入大量药片时；慢性中毒是由于肾功能恶化而导致。与急性锂中毒不同，慢性中毒会在较长时间内逐步发生。中毒症状和体征因剂量而异。慢性锂中毒可能导致一系列症状和体征，包括神经、胃肠道和肾脏表现。急性和慢性锂中毒呈现不同的临床特征，主要表现在特定症状的时间和程度上。在慢性中毒中，病程是渐进性的，神经系统体征和症状往往在病情早期即出现但缺乏特异性。而急性锂中毒发病更突然，主要特征是胃肠道症状，如恶心、呕吐和腹泻。值得注意的是，急性中毒的神经系统症状可能会延迟出现。
病例介绍
患者女性，66岁，确诊为分裂情感性精神病和慢性肾脏疾病4期（G4A1），病因不明。在精神科门诊接受了随访，根据临床记录，给予喹硫平和劳拉西泮，但目前正在进行的治疗无法在入院时得到证实。由于意识改变和语言障碍已经持续了一周，被送往急诊科。患者否认最近有任何并发症或心肺、胃肠道或泌尿生殖系统症状。
在体检中，患者卧位（格拉斯哥昏迷量表E3V2M4分为9分）、苍白和脱水；无发热，血压正常，心率正常。口周肌肉震颤、构音障碍、弛缓性四肢轻瘫、反射亢进和双侧阵挛。眼球运动不明显，无眼球震颤。没有发现肌肉力量或感觉不对称，双侧足底屈肌有反射。
诊断测试显示急性肾损伤（KDIGO 2期），预估肾小球滤过率（eGFR）为11 mL/min/1.73 m2，高钠血症伴血清高渗，甲状腺功能减退（表1）。尿液分析显示无明显异常（表1）。12导联心电图显示窦性心律，心率为82次/分，T波高尖，QTc间期延长534毫秒。肾及膀胱超声排除了梗阻性病变，颅骨CT扫描显示没有急性血管或占位性病变。
表1
患者入院后接受进一步评估和治疗，停止服用精神药物并开始静脉输液治疗。住院期间肾功能逐渐改善；然而，观察到持续多尿伴高钠血症。入院第四天发现患者一直服用碳酸锂，而根据精神科医生一年多前的建议，碳酸锂本应停止服用。然后测量血浆锂水平，即使在等渗液治疗五天后，该水平仍然接近极限（锂水平为0.6mmol/L）。神经、心脏和肾脏表现以及电解质平衡与慢性锂中毒一致。
从肾脏的角度来看，在强化补液治疗后没有保留口渴反射，出现多尿、中等尿渗透压（入院时518 mOsm/kg）、肾功能改善、持续高钠血症可能是因为渗透性利尿（尿毒症）和部分肾源性尿崩症。神经系统表现以脑病为特征，同时伴有第一和第二神经元的体征，可归因于慢性锂中毒。重要的是已经排除了其他急性神经病变。此外，心电图变化和甲状腺功能减退也可归因于此。
通过治疗患者表现出渐进的临床改善，神经状态恢复，功能表现显著改善。同时，通过强化液体治疗以实现正液体平衡，并停止服用碳酸锂，肾功能恢复。液体治疗在入院第12天停止，没有观察到锂反弹现象，这种情况有时可因跨细胞运动和缓慢的药物扩散引起。
慢性锂中毒与急性或急-慢性中毒不同。约20%的患者长期使用锂会导致肾源性尿崩症。这种情况的特点是肾脏对血管加压素（抗利尿激素ADH）的作用产生抵抗，导致尿液浓缩能力降低，导致多尿和尿液稀释。通常多饮和随后增加的水分摄入会补偿这些液体损失。然而，当其他因素干扰时，如口渴反射被抑制或身体机能丧失阻止自由饮水摄入，可能会发生脱水、血管内容量衰竭和中毒发展。此外，某些药物，如非甾体抗炎药或血管紧张素转换酶抑制剂，可能会减少锂的排泄，将其血清浓度提高。
临床上，除了上述肾脏影响外，慢性锂中毒主要以神经系统症状为特征，锂增加了因长期暴露而产生神经毒性的风险，促进了神经组织中的积累，并增加了因肾脏排泄和重吸收改变而导致的药物半衰期延长。
轻度毒性症状包括震颤、躁动、反射亢进和肌肉无力，通常发生在锂水平在1.5至2.5 mmol/L之间。当锂水平在2.5至3.5 mmol/L之间时，可出现中度临床症状，如昏迷、强直和阵挛。当锂含量超过3.5 mmol/L时，通常会观察到严重中毒，导致肌阵挛、癫痫发作、非惊厥性癫痫持续状态和昏迷。
从心脏的角度来看，锂毒性可导致心电图改变，如QTc间期延长、T波倒置和心动过缓。然而，严重的心脏事件或心脏生物标志物升高在锂中毒中是罕见的。此外，甲状腺疾病（主要是甲状腺功能减退，也有甲状腺功能亢进）和甲状旁腺功能亢进引起的继发性高钙血症都有报道。
慢性锂毒性的诊断主要基于临床症状，并通过血清锂浓度来证实。血清锂水平有助于评估毒性的严重程度，并确定是否需要进行血液透析。虽然治疗水平在0.4至1.0mmol/L之间，但初始水平可以证实暴露，并不能代表患者的峰值血清浓度。因此，应在最初阶段增加监测频率，随后每隔六个月进行一次监测。加强监测对于服用相关药物的个人是必不可少的。重要的是，锂水平通常与临床症状无关，尤其是在急性摄入时。因此，治疗应取决于临床表现，而不是药物水平。
本文原文来自Cureus期刊