AGA关于炎症性肠病患者的饮食和营养治疗临床实践更新

AGA关于炎症性肠病患者的饮食和营养治疗临床实践更新

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IBD（炎症性肠病）是一种慢性疾病，饮食管理在IBD的治疗和预防中发挥着重要作用。美国胃肠病学会（AGA）最新发布的临床实践更新，为IBD患者的饮食和营养治疗提供了详细的指导建议。本文将为您解读这12条最佳实践建议，帮助IBD患者更好地管理病情。

1. 地中海饮食：IBD患者的理想选择

最佳实践建议 1：除非有禁忌症，否则应建议所有IBD患者遵循地中海饮食，即富含各种新鲜水果和蔬菜、单不饱和脂肪、复合碳水化合物和瘦肉蛋白，而超加工食品比例以及糖和盐含量较低，以提高患者的整体健康和生活质量。

评论：

• 地中海饮食可能会在机制上改善肠道微生物组和代谢组的多样性，并拥有额外的长期健康益处，如减少心血管疾病、代谢综合征和癌症的发病风险。
• 健康平衡的地中海饮食模式提倡减少超加工食品的摄入，包括减少摄入精制糖、含盐量高和使用过多食品添加剂的食物。
• 低发酵性寡糖、二糖、单糖和多元醇饮食（低FODMAP饮食）避免摄入特定类型的碳水化合物的食物，均为一些易发酵的短链碳水化合物。低FODMAP饮食导致某些粪便微生物群的减少和短链脂肪酸丁酸的产生减少。

注意事项：

• 膳食纤维对IBD的发病和不良预后均有一定程度的保护作用。对于正在经历有症状的疾病发作和腹部症状恶化的IBD患者，先前强调低残留、低纤维饮食是合理的，但只要可能，长期的IBD管理应尝试重新引入新鲜水果、蔬菜和纤维（最好是可溶性纤维）。
• 已有证据表明，增加蔬菜、水果和粗制谷物摄入的饮食模式对IBD的预防及中远期预后的管理具有重要意义。
• 到目前为止，还没有一致的证据支持在没有诊断乳糜泻或怀疑有谷蛋白敏感的IBD患者中避免使用谷蛋白。
• 低FODMAP饮食方法在减少有症状的IBD复发中可能有效，但随着患者症状的缓解，建议恢复健康的地中海饮食，以维持IBD患者的长期临床缓解。
• 含糖饮料是IBD患者应注意避免特定饮食成分。含糖饮料的摄入过量与IBD的发病风险升高相关，且可能导致IBD临床活动度的加重及不良预后，如心血管疾病和全因死亡风险的升高。

2. 肠道狭窄患者的饮食管理

最佳实践建议 2：有症状性肠道狭窄的IBD患者可能无法耐受纤维质植物性食物（即生水果和蔬菜），因为这类食物的质地较硬。通过仔细咀嚼、烹饪以及对水果和蔬菜的处理，使食物软化并减少纤维蛋白的含量，可能有助于肠道狭窄的IBD患者摄入更多种类的植物性食物和纤维。

注意事项：

• 没有肠道狭窄的IBD缓解患者不需要限制纤维摄入量。

3. 全肠内营养（EEN）的治疗作用

最佳实践建议 3：使用液体营养制剂的全肠内营养（EEN）是诱导CD临床缓解和内镜应答的有效疗法，在儿童中的证据比成人更有力。EEN可被视为CD患者减少类固醇使用的过渡疗法。

最佳实践建议 4：克罗恩病排除饮食（CDED）是部分肠内营养（PEN）疗法的一种，可能是诱导持续时间相对较短的轻至中度CD临床缓解和内镜应答的有效疗法。

评论：

• EEN是一种高强度饮食疗法，要求一个人的全部热量摄入来自市售的口服液体粉替代品，不包括所有其他食物。EEN 起效的治疗机制尚未明确，通常认为它通过易于耐受的质地、低盐和对微生物组的调节起作用。
• CDED是一种全食物饮食模式，旨在仅排除或限制对微生物群和/或改变肠道屏障功能产生不利影响的食物。

注意事项：

• 成人对EEN疗法的依从性差，谨慎选择含有营养平衡且为患者个性化的产品是患者安全的关键。
• CDED可能可作为对生物治疗失应答的儿童和年轻成人CD患者的挽救性治疗手段。尽管其中的大多数食物都符合主流的营养指南，但仍应监测营养缺乏情况。
• 使用肠内营养（EN）治疗活动性UC的数据有限，EN对可能难以耐受常规饮食的UC患者有潜在的临床益处。

4. 营养不良与手术前的营养管理

最佳实践建议 5：对于营养不良的CD患者，在接受择期手术前采用EEN可能是一种有效的治疗方法，可优化营养状况并减少术后并发症。

评论：

• 营养不良会导致围手术期的发病率和死亡率增加。纠正营养不良，包括口服补充剂，有助于降低这种风险。
• 术前EEN可改善CD患者疾病活动度、C反应蛋白（CPR）和营养状况（主要通过血清白蛋白监测）。
• 术前EEN是预防感染和非感染并发症的独立保护因素。

图1. 根据IBD的临床状态确定的最佳营养方法。

5. 肠外营养（PN）的应用场景

最佳实践建议 6：对于患有腹内脓肿和/或蜂窝织炎而限制通过消化道获得最佳营养的能力的IBD患者，短期肠外营养（PN）可用于术前阶段，给予肠道休息以减少感染和炎症，并作为最终手术治疗和优化手术结果的桥梁。

最佳实践建议 7：对于高输出量胃肠道瘘、迁延性肠梗阻、短肠综合征（SBS），以及尝试口服和EN但失败或肠内通路不可行或禁忌的严重营养不良IBD患者，建议使用PN。

最佳实践建议 8：对于IBD和SBS患者，长期PN应过渡到定制水化管理（即静脉电解质支持和/或口服补液溶液）并尽可能口服摄入，以降低发展为长期并发症的风险。胰高血糖素样肽-2激动剂治疗可以促进这种转变。

评论：

• 通过已经发生并发症的受损肠道进行营养补充可能会进一步恶化IBD的临床症状。此时，PN用以纠正营养不良，同时允许受伤的肠道休息，减少受损肠道的微生物污染，并最终改善手术结果。

注意事项：

• PN应用于成人IBD指征包括肠衰竭、明确的营养不良、对EN存在禁忌症、EN支持治疗失败、对于缺乏足够的肠道功能来维持或恢复营养状态的患者以及术前至少禁食7天且EN不可行或不足以满足至少7-10天的总营养需求的患者。
• 在任何可能的情况下，EN是比PN优先级更高的营养途径。如果肠道可耐受，可推荐EN和PN联合使用，实现营养摄入目标。
• 在SBS的长期营养管理中，应尽可能转向口服和/或继续经肠道补充营养。
• 对于有持续脱水风险的IBD和SBS患者，在长期管理期间，可转向静脉注射定制电解质溶液可作为含热量支持的PN替代方案。

图2. IBD中的治疗性EN策略。

6. 营养不良的筛查与监测

最佳实践建议 9：所有IBD患者都需要通过评估体征和症状定期筛查营养不良，包括无明显诱因的体重减轻、水肿和液体潴留以及脂肪和肌肉质量损失。由于血清蛋白对营养状况缺乏特异性且对炎症高度敏感，因此不再推荐用于营养不良的识别和诊断。

最佳实践建议 10：所有IBD患者均应监测维生素D和铁缺乏情况。患有广泛回肠疾病或既往接受过回肠手术（切除或回肠袋）的患者需要监测维生素B12缺乏情况。

评论：

• 营养不良和其他营养缺陷是IBD中常见的、未被充分认识的并发症，特别是在CD患者和那些有过多次手术的患者中。在IBD门诊发现的营养不良的总患病率为16%，其中超过一半的营养不良患者患有CD（56.8%）。营养不良与较差的IBD预后相关。
• ESPEN标准将体重指数（以kg/m2计算）＜18.5作为营养不良的诊断标准。全球营养不良领导倡议标准通过至少存在以下表型之一来诊断营养不良：临床上显着的体重减轻、低体重指数和肌肉质量减少，以及以下病因标准之一：食物摄入减少、对营养物质的吸收能力受损和炎症。简化的患者主观总体评估是最近发布的一种新的经过验证的IBD特异性营养不良筛查工具。
• 微量元素和矿物质在IBD的发生发展中同样具有重要作用。维生素D缺乏可导致骨密度的损失和随后的代谢性骨病。维生素D缺乏与IBD患者的不良预后相关，补充维生素D可提高免疫稳态，对IBD的慢性炎症具有潜在的控制作用。维生素B12的主要摄取部位是在回肠末端，广泛的回肠疾病或回肠末端切除＞30 cm以及回肠袋的患者由于细菌过度生长，维生素B12缺乏的风险增加。

注意事项：

• 对于缺铁性贫血的实验室筛查，应使用全血细胞计数、血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度和CRP作为筛查指标。对于病情缓解或轻度疾病的患者，建议每6-12个月测量一次。对于活动性疾病患者，建议每3个月重复一次实验室筛查。在存在缺铁的情况下，建议补铁。静脉注射铁可能更为有效，因为其表现出更快的反应，而且通常比口服铁的耐受性更好。口服铁补充对轻度贫血或处于临床缓解期的患者也有疗效。补铁的剂量基于基线血红蛋白和体重决定。
• 建议缺乏维生素B12患者每隔1-4周补充1000 mg维生素B12（肌内或皮下）。

7. 营养师的角色与母乳喂养的重要性

最佳实践建议 11：所有复杂性IBD的患者都有必要与注册营养师共同管理，特别是那些患有营养不良、小肠吸收不良综合征、肠皮瘘和/或需要更复杂的营养治疗（例如PN、EN或EEN），或进行CDED的患者。建议所有新诊断的IBD患者都可以咨询注册营养师。

评论：

• 注册营养师是多学科IBD护理团队的基本成员，在诊断和管理营养不良、预防IBD的肠外并发症、协助多学科团队选择适当的营养支持路线、指导患者及其护理团队方面发挥关键作用。

最佳实践建议 12：母乳喂养与儿童时期诊断IBD的风险较低相关。富含各种水果和蔬菜的健康、均衡的地中海饮食以及减少超加工食品的摄入量与患IBD的风险降低有关。

评论：

• 母乳喂养与患CD和UC的风险降低相关，母乳喂养至少12个月的保护作用最强。

总结

1. 健康、平衡的地中海饮食，富含水果和蔬菜、复杂碳水化合物和单不饱和脂肪，低添加糖、盐、红肉和超加工食品，可以被许多患者耐受，并可能改善一些患者的症状。当患者无症状或有轻至中度症状时，可以引入地中海饮食。由于肠道炎症引起的狭窄损伤和肠道重塑，可以指导IBD患者通过烹饪、混合和彻底咀嚼水果和蔬菜来改变纤维食物的质地，这将使他们能够更好地耐受健康饮食。
2. 对于有CD和梗阻性并发症的患者，术前液体营养治疗可改善营养状况和手术结果。临床缓解的IBD患者可以通过分期重新引入食物来维持。
3. 当肠道不再发挥功能且不能安全地经口服摄入时，液体、宏量营养素、维生素和矿物质的静脉营养在急性炎症和阻塞性并发症期间的IBD患者的短期治疗中保持着重要的抢救性作用。患有SBS的IBD患者将受益于家庭液体和营养支持以及胰高血糖素样肽-2药物治疗，这将有助于增强肠道适应，并且在长期管理中应考虑逐渐减少PN使用。
4. 饮食建议需要根据个别IBD患者的营养状况和目标，随着时间推移不断进行调整。通过胃肠病学家和注册营养师之间的跨学科合作，可以更好地实施更精准的IBD营养管理策略。

参考文献

1. Hashash JG, Elkins J, Lewis JD, et al. AGA Clinical Practice Update on Diet and Nutritional Therapies in Patients With Inflammatory Bowel Disease: Expert Review. Gastroenterology, 2024. doi：10.1053/j.gastro.2023.11.303