【“医”案一析】“不记录不告知” 医疗活动中这六字后果有多严重？
【“医”案一析】“不记录不告知” 医疗活动中这六字后果有多严重？
“不记录不告知”医疗活动中这六字后果有多严重？跟伍小天一起来看看这一个案例。
案情简介
2020年12月8日，刘某某因身体不适前往某医院就医，入院后被诊断为手术后前列腺癌复发，癌细胞可能转移至膀胱、骨骼。刘某某病情发展迅速，12月16日，某医院为刘某某进行部分膀胱切除，但两天后，刘某某出现了腹胀、胸闷、呼吸困难等症状，于是某医院于当天晚上即12月18日晚，再次为刘某某进行膀胱血肿清除术+腹腔穿刺引流手术，不幸的是，刘某某在术中死亡。刘某某的妻子和儿子认为，某医院在为刘某某提供医疗服务的过程中存在严重过错并最终造成其死亡，将某医院诉至五华法院，要求医院承担侵权赔偿责任。
（图片源于网络）
司法鉴定意见
诉讼过程中，经申请，鉴定机构出具鉴定意见，认为医方存在如下过错：
1.某医院于2020年12月16日为刘某某切除部分膀胱，术后对刘某某病情变化不重视，观察不到位，处置不及时；
2.某医院的病历资料中无尸体解剖告知记录；
3.某医院病历书写不规范，在2020年12月18日的手术中未见具体出血量及输血量记录；
4.某医院对刘某某12月16日的手术术后病情变化不重视，病情观察不到位，处置不及时的过错，一定程度上延误了刘某某膀胱破裂的诊断及治疗，与其死亡之间存在一定因果关系。
鉴定机构认为，刘某某死亡后未进行法医病理鉴定，具体死亡原因不明确，故不能客观判断某医院为刘某某提供的医疗服务过程中的过错责任比例。
综上，鉴定机构出具如下意见：
（一）某医院为刘某某提供医疗服务过程中有过错。
（二）某医院为刘某某提供的医疗服务过程中的过错与刘某某死亡之间存在一定因果关系，过错责任比例（参与度）不能判断。
法院审理
五华法院审理认为，判断医务人员应具有怎样的注意义务是处理医疗纠纷案件的关键。合理、谨慎的注意义务是指医疗机构及其医务人员须实施医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范情况下的常规行为，以及医务人员须尽到符合其相应专业要求的注意、学识及技能标准。
本案中，根据鉴定机构出具的鉴定意见书，可认定被告某医院在为患者刘某某提供医疗服务的过程中存在过错，且该过错与患者刘某某死亡之间存在一定因果关系。因此，被告某医院应承担相应的赔偿责任。
（图片源于网络）
由于刘某某在治疗过程中死亡，根据《医疗事故处理条例》之规定，“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至７日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。”以及《医疗纠纷预防和处理条例》之规定，“发生医疗纠纷，医疗机构应当告知患者或者其近亲属下列事项：解决医疗纠纷的合法途径；有关病历资料、现场实物封存和启封的规定；有关病历资料查阅、复制的规定。患者死亡的，还应当告知其近亲属有关尸检的规定。”被告并没有提交证据证明其已履行了告知义务，故被告应当承担相应不利后果。考虑患者刘某某自身存在多种疾病，五华法院酌定判决由被告某医院承担相应赔偿责任。
该判决已生效。
法官说法
医疗记录是医疗活动中的重要组成部分，其管理对于保障医疗质量和患者权益至关重要。医疗记录具有法律效应，不规范的病历可能导致法律纠纷和行政处罚。医疗记录必须严格遵循规范，以确保其准确性和合法性。
1
医院应加强医务人员的专业培训及法律培训，提高医务人员的技术水平和执业素质、法律风险防范意识。
2
注重医务人员心理健康，引导医务人员强化服务意识，避免马虎大意。
3
加强医患沟通，提供更好的信息传递和沟通渠道，帮助患者更好地了解治疗过程和风险。
4
加强医疗监管和法律保障，建立健全的医疗纠纷处理机制，并建立和完善相关补偿、考核机制，维护医务人员的切身利益。
· 法条链接 ·
《中华人民共和国民法典》第一千二百二十一条规定：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定：对医疗机构或者其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。
本文原文来自澎湃新闻