急性黄斑神经视网膜病变：从病因到诊断与治疗的全面解析

急性黄斑神经视网膜病变：从病因到诊断与治疗的全面解析

急性黄斑神经视网膜病变（AMN）是一种罕见的眼底病变，1975年由荷兰眼科医师Bos和Deutman首次报道。AMN多见于青年女性，常表现为急性发作的眼前暗点及中央视力丧失。尽管AMN确切病因至今未完全明确，但随着近年来研究工作的不断推进，学术界对于其病理生理机制、临床特征表现以及治疗手段均有了更为深刻的认识。

AMN的临床特征

AMN作为一种临床罕见疾病，法国一项研究报道称其发病率为不足1/10000。有学者统计，从1975年至2014年间，全球范围内报道的AMN病例仅为101例。患者群体主要集中在青壮年，其中21-40岁者约占2/3，可单眼或双眼发病。其典型临床表现为急性发作的（旁）中心暗点，伴或不伴视力下降。在眼底检查中，部分患者可以观察到黄斑区出现棕褐色、尖端朝向中心凹的“楔形（wedge-shaped）”病变，被认为是AMN的特征病变。也有学者将这种病灶形态描述为“花瓣状（petalloid）”或“水滴状（teardrop）”。此外，部分患者病灶可能呈现出圆形、马蹄形或不规则状（图1）。

AMN的病因及机制

截至目前，文献中已列举了多种可能诱发AMN的因素，包括发热性疾病（如登革热、流感及COVID-19等）、避孕药物的使用、血管活性药物（例如咖啡因和肾上腺素）的作用、疫苗接种、血液系统疾病（如急性白血病和贫血）以及严重外伤或失血情况。其中，避孕药物的使用一度被认为是导致AMN在女性中多发的重要因素。近年来，登革热和COVID-19所诱发的AMN病例引起了广泛关注。然而，目前AMN发病机制仍不明确，有报告认为其可能与炎症反应或血管病变有关。

AMN的诊断

近年来，多模式影像学在眼科领域快速发展与普及，极大地推动了眼底病领域的发展。在众多影像学检查手段中，IR联合光学相干断层成像（OCT）检查被认为是AMN诊断的“金标准”。在IR成像上，AMN病灶表现为黄斑区低反射病灶，病灶边缘界限分明，IR对病灶的识别率一般优于眼底照相。在急性期的OCT检查中，可见外丛状层/外核层（OPL/ONL）高反射信号，伴下方椭圆体带/嵌合体带中断。随病程进展，高反射信号逐渐消退，但会遗留ONL萎缩（图2）。

值得一提的是，近年来，作为眼科影像领域的重大进展，OCTA的应用在一定程度上助力了AMN的病理机制的探索。借助OCTA技术，研究者先后提出了脉络膜毛细血管缺血病因论、深层毛细血管丛缺血病因论等学说。然而，目前关于AMN在OCTA上的改变尚存争议，有待进一步研究明确（图3）。

此外，AMN的吲哚菁绿血管造影（ICGA）表现同样值得关注。既往文献报道，AMN的ICGA检查结果多呈正常状态。然而，陈长征教授在临床实践中发现，超过半数的AMN患者存在ICGA晚期低荧光改变，其部位大致对应IR显示的病灶，但范围稍小。

为了更深入地理解这一现象，陈长征教授巧妙地将AMN与急性后极部多灶性鳞状色素上皮病变（APMPPE）及多发性一过性白点综合征（MEWDS）进行了对比。在APMPPE中，ICGA早期即可观察到低荧光现象，并持续至晚期，且低荧光病灶区域存在脉络膜毛细血管缺血，这可能是由于病灶区脉络膜小叶灌注不足，导致吲哚菁绿染料无法到达所致。而在MEWDS中，ICGA早期并无明显异常，晚期则出现低荧光，且未发现明显的脉络膜毛细血管缺血征象，这可能是由于视网膜色素上皮（RPE）功能障碍，导致染料摄取不足所致。

结合现有发现，陈长征教授推测，AMN晚期ICGA低荧光的原因可能与MEWDS类似，但二者RPE功能障碍的具体原因目前仍不清楚（图4）。综上所述，AMN的ICGA表现仍需进一步深入研究。

AMN的鉴别

基于典型的临床症状与详尽的影像检查，AMN的诊断通常并不复杂。但需注意，急性旁中心中层黄斑病变（PAMM）曾一度被视为AMN的一种特殊类型，即1型，而经典的AMN则被归类为2型（图5）。

PAMM与AMN均可伴无弹性盲点、视力下降等症状，且在急性期，两者在OCT上均可呈现为高反射信号。不过，PAMM的高反射信号定位于OPL/INL（外丛状层/内核层，晚期INL萎缩），而AMN则位于OPL/ONL（晚期ONL萎缩）。随着PAMM在糖尿病视网膜病变（DR）、视网膜动脉阻塞（RAO）、视网膜静脉阻塞（RVO）等视网膜血管病患者中的相继发现，学界逐渐意识到PAMM可能仅仅是视网膜缺血的一种OCT征象，而非一种独立的疾病，更不是AMN的一个亚型。实际上，PAMM与AMN可以同时出现（图6），这进一步证实了它们之间的不同。

AMN的治疗

目前，对于AMN尚无公认且有效的治疗方案。针对有明确诱因的病例，可以考虑处理相关诱因，如怀疑药物诱发，则应及时停用相关药物。在既往报道的个案中，高压氧疗法及糖皮质激素治疗展现出了一定的疗效。也有学者尝试了营养神经、改善微循环等治疗方法。AMN患者的视力预后通常较好，但多数患者会遗留持续性视野盲点。然而，上述治疗措施仅见于少部分病例报道及小样本研究，其安全性和有效性尚需待一步研究。

总结

AMN是一种较为罕见的眼底病变，尽管其确切病因尚不明确，但随着研究的不断推进，学界对其病理机制、临床特点及诊断手段有了更为清晰的认识。AMN通常表现为急性发作的暗点或视力下降，且多见于青年女性。影像学检查，尤其是IR-OCT，已成为诊断AMN的重要手段。尽管目前针对AMN的治疗方案仍处于探索阶段，但高压氧疗法、糖皮质激素治疗等方法在部分病例中显示出一定疗效，未来仍需开展更多的大样本研究来评估这些治疗措施的安全性和有效性。

参考文献

[1] Bos PJ, Deutman AF. Acute macular neuroretinopathy. Am J Ophthalmol. 1975;80(4):573-584. doi:10.1016/0002-9394(75)90387-6

[2] Bhavsar KV, Lin S, Rahimy E, et al. Acute macular neuroretinopathy: A comprehensive review of the literature. Surv Ophthalmol. 2016;61(5):538-565. doi:10.1016/j.survophthal.2016.03.003

[3] Azar G, Bonnin S, Vasseur V, et al. Did the COVID-19 Pandemic Increase the Incidence of Acute Macular Neuroretinopathy. J Clin Med. 2021;10(21):5038. Published 2021 Oct 28. doi:10.3390/jcm10215038

[4] Turbeville SD, Cowan LD, Gass JD. Acute macular neuroretinopathy: a review of the literature. Surv Ophthalmol. 2003;48(1):1-11. doi:10.1016/s0039-6257(02)00398-3

[5] Sarraf D, Rahimy E, Fawzi AA, et al. Paracentral acute middle maculopathy: a new variant of acute macular neuroretinopathy associated with retinal capillary ischemia. JAMA Ophthalmol. 2013;131(10):1275-1287. doi:10.1001/jamaophthalmol.2013.4056

[6] Scharf J, Freund KB, Sadda S, Sarraf D. Paracentral acute middle maculopathy and the organization of the retinal capillary plexuses. Prog Retin Eye Res. 2021;81:100884. doi:10.1016/j.preteyeres.2020.100884

[7] Gaudric A, Mrejen S. WHY THE DOTS ARE BLACK ONLY IN THE LATE PHASE OF THE INDOCYANINE GREEN ANGIOGRAPHY IN MULTIPLE EVANESCENT WHITE DOT SYNDROME. Retin Cases Brief Rep. 2017;11 Suppl 1:S81-S85. doi:10.1097/ICB.0000000000000422

[8] Fawzi AA, Pappuru RR, Sarraf D, et al. Acute macular neuroretinopathy: long-term insights revealed by multimodal imaging. Retina. 2012;32(8):1500-1513. doi:10.1097/IAE.0b013e318263d0c3

[9] Thanos A, Faia LJ, Yonekawa Y, Randhawa S. Optical Coherence Tomographic Angiography in Acute Macular Neuroretinopathy. JAMA Ophthalmol. 2016;134(11):1310-1314. doi:10.1001/jamaophthalmol.2016.3513

[10] Chu S, Nesper PL, Soetikno BT, Bakri SJ, Fawzi AA. Projection-Resolved OCT Angiography of Microvascular Changes in Paracentral Acute Middle Maculopathy and Acute Macular Neuroretinopathy. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2018;59(7):2913-2922. doi:10.1167/iovs.18-24112

[11] Shroff D, Kothari A, Gupta P, Sahni TK, Narain S. Hyperbaric Oxygen Therapy Combined with Immunosuppression for Acute Macular Neuroretinopathy in Systemic Lupus Erythematosus. Ocul Immunol Inflamm. 2023;31(2):355-361. doi:10.1080/09273948.2022.2029497

[12] Hsieh MC, Chen SN. Improvement of deep capillary and choroidal blood void in optical coherence tomography angiography in a case of acute macular neuroretinopathy after prednisolone treatment. J Formos Med Assoc. 2020;119(10):1550-1554. doi:10.1016/j.jfma.2020.03.023

[13] Casalino G, Arrigo A, Romano F, Munk MR, Bandello F, Parodi MB. Acute macular neuroretinopathy: pathogenetic insights from optical coherence tomography angiography. Br J Ophthalmol. 2019;103(3):410-414. doi:10.1136/bjophthalmol-2018-312197

[14] Aziz HA, Kheir WJ, Young RC, Isom RF, Dubovy SR. Acute macular neuroretinopathy: a case report and review of the literature, 2002-2012. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2015;46(1):114-124. doi:10.3928/23258160-20150101-23

[15] Liu JC, Nesper PL, Fawzi AA, Gill MK. Acute macular neuroretinopathy associated with influenza vaccination with decreased flow at the deep capillary plexus on OCT angiography. Am J Ophthalmol Case Rep. 2018;10:96-100. Published 2018 Feb 10. doi:10.1016/j.ajoc.2018.02.008