最高院：保险合同中特别约定与格式条款的适用规则

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最高院：保险合同中特别约定与格式条款的适用规则

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最高院：
保险合同的格式条款不同于一般合同的格式条款，其条款标准化的主要原因在于保险本身的专业性与复杂性，有关保险条款、保险金额及保险费率需科学精算，并经保险监督机构批准或备案，不得随意变更，而上述条款中的计算方式实际上也为国内大多数保险公司所采用，表明了其科学合理性和普遍适用性。
根据相关法律规定以及从法律适用的一般原则出发，营业中断险保险明细表的特别约定应当优先适用。但所谓优先适用并不意味完全排除营业中断险保险条款等案涉保险合同其他条款的适用，只有当格式条款与非格式条款存在实质冲突、必须作出取舍时，才绝对排除格式条款的适用。但是，如果非格式条款的具体含义难以确定，违背了一方当事人签订合同时可以合理期待的真实意思，或者超出了法律定义的解释范围的，就需要借用其他格式条款的约定来准确理解和认定双方当事人的真实意思表示。

案情简介

诺菲博尔杨凌公司与诺菲博尔北京公司自2011年起每年均在平安保险北京分公司投保，平安保险北京分公司为诺菲博尔杨凌公司和诺菲博尔北京公司承保财产一切险及财产一切险项下营业中断险等险种。2015年12月31日，平安保险北京分公司出具《财产一切险保险单》以及《财产一切险明细表》《财产一切险条款》，对财产一切险的相关内容作出了详细约定。同日，平安保险北京分公司出具《财产一切险项下营业中断险保险单》记载“本公司同意，按照本公司签发的承保被保险人财产一切险保险单，如被保险人在本保险期限内于明细表指定的处所经营的业务由于发生上述保险单项下承保的保险事故而造成营业中断或受到干扰（由此造成的毁损或损失，以下简称‘损失’），根据本保险单所列或批注的条款、明细表、承保责任范围及除外责任（以下称‘条款’）以及下列限定的损失予以赔偿。”

2016年6月20日，诺菲博尔杨凌公司生产车间发生火灾。2016年8月24日，杨凌示范区公安消防支队出具杨新消火认字〔2016〕第0002号火灾事故认定书，记载“火灾基本情况。2016年6月20日13时，杨凌特勤消防中队接警称，位于杨凌滨河西路中段的诺菲博尔杨凌公司的车间发生火灾。火灾烧毁部分生产设备和原材料，无人员伤亡。”对于火灾原因，该事故认定书认定如下：“起火事件为2016年6月20日13时28分许，起火部位为诺菲博尔杨凌公司车间压机生产线，起火点为诺菲博尔杨凌公司压板车间压机东侧控制柜向北6米操作平台下方导热油管道沟槽内。起火原因：1.排除人为放火的可能。主要依据：起火点单一，调查访问笔录证实当时车间内无人放火。2.排除电气原因引发火灾的可能。主要依据：车间内所有电器及线路均未发现电气故障。3.起火原因无法查清。”

针对火灾发生后产生的损失，诺菲博尔向平安保险北京分公司要求进行理赔。诺菲博尔杨凌公司提交的《预付赔款协议》记载，其公司同意30万元人民币为部分预付赔款金额。2016年11月22日，平安保险北京分公司向诺菲博尔杨凌公司支付30万元。

2016年12月7日，平安保险北京分公司向诺菲博尔杨凌公司出具《拒赔通知书》，平安保险北京分公司依据保单条款及索赔材料，作出如下核定：经调查，在此次事故中，相关管理人员得知漏油后并未及时处理，导致火灾蔓延并发生扩大损失。根据保单约定，投保人、被保险人及其代表的故意或重大过失行为为除外责任，此次事故保险责任不成立，平安保险北京分公司无法赔付。

诺菲博尔杨凌公司及诺菲博尔北京公司向一审法院提起诉讼，要求平安保险北京分公司赔付其损失及相关费用。在案件审理过程中，双方对于案涉火灾产生的损失应如何认定产生较大分歧，经证据交换和多次询问后，最终双方一致同意由鉴定机构对案涉火灾造成的损失进行鉴定。

2019年8月14日，信达会计师事务所出具1031号鉴定意见书，鉴定事项为诺菲博尔杨凌公司及诺菲博尔北京公司遭受的营业中断险项下的损失（按照特别条款约定）。2020年8月23日，信达会计师事务所出具1044号鉴定意见书。鉴定事项：诺菲博尔杨凌公司及诺菲博尔北京公司遭受的营业中断险项下的损失（按照保险合同条款约定）。两份鉴定意见书结论存在差异。

裁判观点

最高人民法院认为：根据双方当事人的诉辩意见及审理情况，本案二审争议焦点之一为案涉一切险项下营业中断险的保险金数额如何认定。

本案所涉营业中断险为财产一切险的附加险，上述主险及附加险的保险合同均由投保单、保险单、保险条款、保险明细表以及其他保险凭证和批单组成，保险合同系当事人真实意思表示，且不存在合同无效的法定情形，案涉保险合同合法有效，对合同当事人均具有约束力，当事人之间诉争的财产一切险项下营业中断险的保险金数额应依据合同约定的计算方式进行认定。本案双方当事人对保险合同具体条款的理解与适用存在争议，诺菲博尔杨凌公司和诺菲博尔北京公司主张，营业中断险保险明细表第十三条为不同于营业中断险保险条款第三条、第二十四条的特别约定，应以特别约定为计算依据；平安保险北京分公司主张，营业中断险保险明细表第十三条与营业中断险保险条款第三条、第二十四条在内容上具有一致性，一审法院依据后者列明的公式计算保险赔偿金数额并无不当。因此如何确定营业中断险保险金数额的计算依据和标准是审理本案纠纷的关键问题。

依照保险法第二十条以及《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十四条规定，保险合同可以采用格式条款作出约定，当事人可以协商并以书面形式对合同内容进行变更，保险合同中非格式条款与格式条款不一致的以非格式条款为准。本案中，双方当事人均认可营业中断险保险条款为格式条款，营业中断险保险明细表为合同当事人协商签订的非格式条款。因此从法律适用的一般原则出发，营业中断险保险明细表的特别约定应当优先适用。但所谓优先适用并不意味完全排除营业中断险保险条款等案涉保险合同其他条款的适用，只有当格式条款与非格式条款存在实质冲突、必须作出取舍时，才绝对排除格式条款的适用。但是，如果非格式条款的具体含义难以确定，违背了一方当事人签订合同时可以合理期待的真实意思，或者超出了法律定义的解释范围的，就需要借用其他格式条款的约定来准确理解和认定双方当事人的真实意思表示。

营业中断险保险明细表第十三条约定：“1.兹经双方约定同意，在损失发生时，毛利润或者营业利润若为负，本保单仍承担赔偿责任，且赔偿基于在营业额恢复到原有水平前的赔偿期限内，与该部分损失相关的仍在支出的维持费用以及工资，但是该维持费用及工资以投保为先决条件。2.本保单承保物质损失保险合同下主条款和/或附加条款和/或特别约定和/或保单其他处所载明的承保风险导致的保险财产损失而导致的被保险人的营业受到干扰或中断。”从文义解释出发，该条第一款明确了在特定情形下，即损失发生时被保险人毛利润或营业利润为负，保险人应承担赔偿责任；赔偿损失的计算标准为与损失相关的仍在支出的维持费用及工资；赔偿期限为营业额恢复到原有水平前的期间。理解该条含义的核心，在于如何合理界定“赔偿期限内与损失相关的仍在支出的维持费用和工资”。诺菲博尔杨凌公司主张，1031号鉴定意见书即为依据该特别约定第十三条作出的鉴定结论，应以该鉴定意见书作出的结论为依据认定营业中断险保险金数额。本院认为，营业中断险作为财产一切险的附加险，主要用于赔偿因保险事故导致被保险人营业中断所产生的间接损失，而该间接损失应当与因保险事故导致被保险人营业中断具有直接的因果关系。如果完全依据1031号鉴定意见书认定本案营业中断险保险金数额，则意味着该营业中断险属于定值保险。显然，该种计算标准已经超出了作为附加险的营业中断险的涵义范畴。无论是从该1031号鉴定意见书中还是从火灾事故发生后诺菲博尔杨凌公司实际营业状况看，该公司在火灾事故发生后并非完全停止全部的营业活动。1031号鉴定意见书所列费用项目和具体的明细等，难以合理区分哪些部分的维持费用和工资等与损失具有相当的关联性和直接的因果关系，也即无法准确认定因火灾事故的发生而产生的为恢复到原有水平仍在支出的维持费用和工资。因此，虽然双方当事人在营业中断险保险明细表第十三条约定了营业中断险保险金额的计算标准，但因该计算标准不具有可操作性，无法依据该条约定认定本案营业中断险的保险金数额。故本案还需要综合考量合同条款所使用的词句，结合合同其他相关条款内容、保险种类与性质、合同目的以及被保险人的实际情况等因素进行具体分析，根据保险合同整体所揭示出的当事人意思表示理解具体条款的含义以合理确定营业中断险的保险金数额。

根据对营业中断险保险明细表第十三条的理解，营业中断险赔偿的显然并非全部“维持费用”，而是与损失相关且仍在支出的部分。但该部分如何确定，该条未作明确约定，还需结合保险合同其他条款进一步解释。在格式条款营业中断险保险条款第三条中，双方约定“维持费用”是指被保险人为维持正常的营业活动而发生的、不随被保险人营业收入的减少而成正比例减少的成本或费用，其所包含的具体费用，可参照双方当事人均予认可的营业中断保险毛利润计算表中列明的相关项目。

结合营业中断险保险条款第三条和第二十四条，其就物质保险事故导致保险人营业受到干扰或中断造成的损失如何确定，列出了明确的计算公式，并将维持费用、营业利润、营业收入等纳入计算要素。尽管上述条款为格式条款，但保险合同的格式条款不同于一般合同的格式条款，其条款标准化的主要原因在于保险本身的专业性与复杂性，有关保险条款、保险金额及保险费率需科学精算，并经保险监督机构批准或备案，不得随意变更，而上述条款中的计算方式实际上也为国内大多数保险公司所采用，表明了其科学合理性和普遍适用性。也正是基于营业中断险保险条款第三条和第二十四条的以上特性，对营业中断险保险明细表第十三条“与损失相关”的理解，可以结合上述格式条款的计算方法进一步明确。因此，营业中断险保险条款第三条和第二十四条仍然可以作为计算本案营业中断险赔偿金数额的依据。