不良事件根因分析模板
不良事件根因分析模板
根本原因分析法（root cause analysis，RCA）是国际医疗界广泛支持、推荐和使用的患者安全管理工具。通过系统地分析不良事件，找出根本原因，可以有效预防类似事件的再次发生。本文将详细介绍RCA的基本概念、实施步骤和具体工具，并通过一个实际案例展示其应用。
根本原因分析的基本概念
根本原因分析，又称之为根因分析，是指运用发现问题的各种方法、工具和技术组合，来确定引发工作表现差异的基本要素或因果要素，并通过过程改进来消除问题的影响，防止问题再发生的方法。
医院的不良事件、医疗差错和医疗风险，这些与医疗活动相关，但又本可以避免的安全事件是全球患者安全领域的主要挑战，需要通过全面系统分析方法对案例进行调查，找出相关制度、流程等与医疗安全体系之间的差距，并有针对性地采取强有力的纠正措施，避免相同、相类似事件的再次发生，或降低该事件发生的概率。
为了更好地掌握RCA分析原理与方法，需要进一步明确根本原因与问题症状（不良事件）的关系（见下图），根本原因分析中的核心要素是根原因，即最高层次的原因它启动了导致问题的整个因果反应，并最终引发问题症状表现。
如何进行根本原因分析
进行根本原因分析可能是一项复杂的工作，需要时间和资源。RCA的实施分为4个阶段，10个步骤，各阶段要点如下表所示。
实施阶段及要点
阶段 | 步骤 | 主要活动 |
|---|---|---|
1. 准备阶段 | 1.1 组建团队 | 确定团队成员，明确角色和职责 |
1.2 制定计划 | 制定分析计划，明确目标和范围 | |
2. 信息收集阶段 | 2.1 数据收集 | 收集与事件相关的所有数据 |
2.2 事件描述 | 详细描述事件发生的过程 | |
3. 分析阶段 | 3.1 原因分析 | 使用各种工具进行原因分析 |
3.2 确定根本原因 | 识别并确认根本原因 | |
4. 改进阶段 | 4.1 制定改进措施 | 基于根本原因制定改进方案 |
4.2 实施与验证 | 实施改进措施并验证效果 |
实施工具功能
五问法（工具）：五问法（5Whys）是一种常见的头脑风暴分析方法。该方法通过建立不断深入的因果关系来确定根本原因。
鱼骨图分析法（工具）：在品管圈又称为特性要因图，该方法用来合并总结跨层面的因果关系。根据问题的不同情况，从不同的功能领域进行分析，如人、物、环、法等，能确定所有可能影响事件的潜在过程和因素。
变更分析（方法）：变更分析（change analysis）是一种多步骤的根本原因方法，主要分析和比较在相同的条件下发生问题和不发生问题所产生的不同。
故障树分析法（方法）：故障树分析法（fault tree analysis）是一种从不良事件结果到原因在系统中寻找根本原因的分析方法，能够有效地寻找根本原因和不良事件之间的事件关系。
事件和因果链（方法）：可用于确定一系列导致不良事件发生的系列事件以及其相应的原因，能够有效地分析调查复杂问题，将复杂的问题中的所有事件从头至尾的逻辑关系明确地展示，并且将事件和其对应原因结合在一起。
逻辑树分析法（方法）：通过收集大量的数据，将不良事件预先分为不同的种类，每个种类的事件都有各自的预先确定的原因列表，通过对问题的分析讨论，从列表中选择最合适的原因，即为“根本原因”
就根本原因分析程序和工具选择而言，可以有更多种工具选择方法，可在实际应用中灵活选择。在具体工具选择过程中，不要因为对工具的关注而忽视了对目标的关注。
根因分析模板案例
患者病史资料
病员X某某，女，35岁，住址:XXXX。因“停经38+4周，要求入院待产”于2020年04月17日11:21入院。病员孕期建卡提示:妊娠期糖尿病，妊娠期轻度贫血，系G2P1，既往于2013年因“巨大儿”在我院剖官产壹男活婴，重4250g，健在。术前血色素101g/L，彩超提示:子官前壁下段厚度约0.30cm，其余无明显异常。病员入院后表示无试产意愿，要求于4月19日行剖宫产手术。手术于10:29开始，术中见肌肉层与前腹膜及膀胱体、膀胱底部分界不清，致密粘连，膀胱上提，与子官前壁广泛致密粘连，界限不清，钝性分离子官前壁粘连，下推膀胱，仅能暴露部分下段及部分子宫前壁，查见膀胱底部壹小破口，考虑系膀胱损伤，术中立即行泌尿外科医师台上协助行膀胱损伤修补术，术后予以抗炎、保留尿管等对症处理。
预后:病员术后无特殊不适，尿管引流通畅，无尿路感染症状。于4月25日携带尿管出院。嘱1后来院取尿管。术后定期电话随访，病员于05月02日在当地医院取出尿管，自解小便无特殊，目前无特殊不适。
总结
对本次不良事件经过总结如下:病员系瘢痕子宫，在入院时隐瞒病史，未表述既往剖官产手术术中及术后情况，术中病员描述，既往剖宫产手术有明显盆腔粘连，手术困难，手术时间长。导致此次剖宫产手术对病员的病情有了错误的判断，术前未将病员转至上级医院，但是不排除该病员转入上级医院仍发生术中膀胱损伤可能。提示我院在以后收治病员过程中应该更加仔细的询问病史，从各方面了解病员的心态，更加准确的判断病情，做好待产过程及术前充分准备，全面评估既往剖宫产对此次手术的风险，避免类似情况的发生。术中发现膀胱损伤后立即告知病员及家属，并同时上报医务部，台上请泌尿外科医师协助修补膀胱，未推诿延误病情，并对此次不良事件做出详细的书面报告，并做了详细的不良事件讨论。术后做好病员安抚工作，预防泌尿系感染，术中病员恢复好，无不良反应。
以后我院将提高医务人员对瘢痕子宫再次手术的风险认识，充分评估既往剖宫产手术及此次剖宫产手术术中及术后可能发生的风险，详细告知病员及家属风险，加大宣教，严格把控剖宫产手术指针，宣传阴道分娩，减少瘢痕子宫再次手术人数。
文章来源：奇璞智《不良事件根因分析模板》、医明道