世界肾脏日：“多面手”尿酸与“精主”肾脏的因果纠葛
世界肾脏日：“多面手”尿酸与“精主”肾脏的因果纠葛
尿酸是外源性摄入和/或内源性嘌呤在肝脏代谢所形成的终末产物。摄入果糖、酒精，合并胰岛素抵抗、肾血管性高血压、肾功能异常等，可升高血尿酸浓度。生理情况下，血液中的尿酸99%以尿酸盐，1%以游离的尿酸分子形式存在。当血尿酸浓度超过其溶解度阈值360μmol/L时，尿酸盐析出为结晶体（图1）。此外，温度降低、局部pH值低于6.5等都可能加速尿酸结晶的形成。
尿酸的排泄在动物和人体截然不同。哺乳动物体内的尿酸，在其特有的尿酸氧化酶作用下分解为尿囊素完成代谢；但人体缺乏尿酸氧化酶，尿酸主要通过肾脏和消化道排出体外，其中2/3的重任由肾脏承担（图2）。
"肾"担当
中医讲"肾主藏精"，一言凸显肾脏功效之显赫。现代医学的发展，进一步以客观证据明确肾脏是一个由"球"和"管"部落组成的微妙世界。"球"是以毛细血管网为核心的肾小球，"管"字辈则包括近端肾小管、远端肾小管、髓袢和集合管等。球-管之间各自独立，又互相牵连。尿酸到达肾脏，首先在肾小球接受完全滤过，随后99%在近端肾小管被重吸收，之后在远端肾小管再分泌，随尿液排出体外，完成人体内2/3的尿酸排泄重任。
"酸"攻"肾"
当尿酸合成过多和（或）排泄减少，使得非同日两次空腹所测血尿酸 > 420μmol/L 时，发生高尿酸血症。高尿酸进一步对以近端肾小管为首的肾脏固有细胞带来诸多代谢相关的严峻考验。基础和临床研究多方证实，高尿酸是急、慢性肾脏疾病发生、发展的独立预测因子和危险因素，能直接刺激免疫炎症损伤、诱导氧化应激、激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统、促进肾小球硬化、肾小管间质纤维化；高尿酸还能通过加重高血糖、高血压、高血脂、高同型半胱氨酸血症等进而间接促进肾脏疾病的进展。
一旦"藏精之主"肾脏不堪重负，必将"自损三千"，造成组织损伤（图3）。
急性肾损伤/急性肾衰竭
1)某些肿瘤患者，当肿瘤负荷迅速增加或者放化疗初期时，大量组织细胞破坏，嘌呤来源急剧增多，形成高尿酸血症。高浓度尿酸犹如泰山压顶，以尿酸结晶体及非结晶形式引起固有细胞破坏、重度炎症损伤，肾内小管梗阻及肾外梗阻等，多种机制导致急性肾损伤，表现为少尿性或无尿性急性肾功能衰竭。
2)非肿瘤患者短期内血尿酸水平大幅度升高，也能引起肾功能急性进展，及时纠正高尿酸后可获得一定程度改善。慢性尿酸盐肾病/痛风性肾病
疾病初期肾小管受累，出现夜尿增多、尿液浓缩、酸化障碍，后期可影响肾小球，引起肾小球滤过率降低，肾功能持续进展。慢性尿酸盐肾病/痛风性肾病在临床上与其他慢性疾病不易鉴别，需要确认高尿酸病史并进行严格的排他性筛查。合格的肾活检助力诊断，要求必须包括尿酸盐晶体较为集中的肾髓质。采用酒精固定的肾组织标本，在偏振光下嗜碱，有双折光表现。尿酸结晶性肾病/结石
尿酸在一定的浓度下，受温度、酸碱度和尿流率等共同影响，形成尿酸结晶或结石，可沉积在肾实质、肾小管及各级尿路中，可导致不同程度肾小管阻塞及尿路梗阻，还能造成晶体相关的直接和间接肾损伤。采用双能CT或结晶体直接检测方法，可以明确其性质。
"肾"升"酸"
肾脏是排泄尿酸的重要器官，因此各种原因所致肾脏损伤都可直接导致血尿酸增高。普通人群的高尿酸血症发生率为14%，而慢性肾病患者高尿酸血症的发生率可高达36.7%。即便是急性肾功能衰竭，也能引起高尿酸血症，甚至继发高尿酸肾病。
互为因果
高尿酸血症和肾脏损伤之间互相影响，互为因果。血尿酸增高时不忘排查肾脏是否受损，反过来，肾功能或肾脏结构异常时，也要注意血尿酸代谢情况。任何一方偏离合理范围，都需要及时查找原因并尽快纠正，以免损伤循环不断重复。
降酸护肾
积极控制高尿酸血症，维持血尿酸在适宜范围，可减少肾损伤，避免肾功能的持续恶化。
- 降尿酸治疗推荐体重控制、生活及饮食方式调整，与降尿酸药物联合治疗。
- 药物选择基于患者高尿酸血症临床分型，结合基础并发症与合并症（尤其注意有无泌尿系结石或梗阻、肾小球滤过率以及心血管情况），综合考量，合理选择具体药物。必要时需要肾脏、内分泌、心血管等多学科联合处置。
- 伴慢性肾病的高尿酸血症患者，若同时又痛风发作史，血尿酸靶目标低于300μmol/L；不合并痛风者，靶目标低于360μmol/L；注意避免尿酸水平低于180μmol/L。
尿酸过高危害"四方"，并与肾脏损伤息息相关。但是通过医患双方共同提高重视，及时合理干预，可以有效抑制其间的恶性循环，减少损伤。
（图片来源于网络）