急性肺血栓栓塞患者的抗凝治疗

急性肺血栓栓塞患者的抗凝治疗

急性肺血栓栓塞是一种严重的医疗状况，及时有效的抗凝治疗对于预防早期死亡和血栓复发至关重要。本文将详细介绍抗凝治疗的目的、禁忌症、药物选择及用药方案，帮助医疗从业者和患者更好地理解这一治疗方式。

今天我们继续肺栓塞治疗的相关话题，上一篇是一般治疗，重点是心肺支持治疗，接下来的也是治疗的重点内容，分别抗凝治疗和溶栓治疗。
这两者的在急性肺血栓栓塞的治疗中是相辅相成的，抗凝治疗可以避免问题加重，而溶栓治疗更像是解决已有的问题，不过正如我们在工作和生活中都会遇到的一种情况，一个问题的解决方案有时候会是另一个问题的原因，溶栓治疗和抗凝治疗最大的风险是出血，因而这两者的治疗都需要讲究排除绝对的禁忌症。这是我们在实际临床实践中需要重点注意的。
对于抗凝治疗，需要理解抗凝治疗的意义，指南中的原文是：其目的是预防早期死亡以及VTE的早期复发；这句话换个说法就是抗凝治疗可以降低急性肺血栓栓塞患者的早期死亡率，因而对于明确肺栓塞的患者如果不存在抗凝的禁忌症，都应该早期使用抗凝药物治疗。
有关抗凝治疗的禁忌症，这部分的内容在各种需要抗凝治疗的情况几乎都是雷同的，具体包括但不局限于以下情况：活动性消化性溃疡，近期外科手术，创伤，颅内出血，裂孔疝，严重肝肾功能不全，凝血功能障碍，未控制的高血压，感染性心内膜炎，肝素过敏，妊娠，视网膜病变，以及酒精中毒。
接下来的方法是抗凝治疗的方案怎么选，有关抗凝方案的问题，在很久很久以前，在房颤的治疗，我们有转述过这部分的内容：房颤患者药物抗凝治疗方案；这两者的抗凝药物治疗几乎都是相同的。
不过今天我们依旧结合国内肺栓塞的指南，转述一下肺血栓栓塞患者抗凝药物的选择问题，
抗凝药物的选择，按照给药的方案可以分为胃肠外抗凝药以及口服抗凝药物。
其中胃肠外抗凝药包括普通肝素以及各种不同剂型的低分子肝素。先说普通肝素，首先普通肝素的使用是有一定的优势的，特别对于能需要再灌注治疗或有严重肾损害（肌酐清除率<30ml/min），或严重肥胖，皮下吸收有问题的患者；
这个优势由于普通肝素的作用机制决定的，那就是半衰期短，易监控抗凝效果以及有廉价起效快的拮抗剂（鱼精蛋白）；
在临床实践中，需要检测凝血功能，也就是APTT来调整药物的剂量，普通肝素用法是：先用80U/kg，或5000U的肝素静脉注射，以后静脉滴注18U/（kg·h）或1300U/h，以迅速达到并保持在治疗肝素水平的APTT的目标值.
这里可能需要复习与APTT相关的内容，具体见下图;
对于肝素治疗，需要检测APTT的时间，一般是6小时检测一次，维持APTT在46-70秒，也就是正常的1.5-2.3倍，不同的APTT时间与钢塑剂量的调整见下表格；
另外一大类的是低分子肝素，目前已批准用于治疗急性肺栓塞的低分子肝素及其用法见下表。
在使用低分子肝素的过程中，一般不需常规监测凝血功能，但对孕妇需定期监测抗凝血因子Ⅹa的活性，另外就是磺达肝癸钠禁止用于严重肾功能不全（肌酐清除率<30ml/min）的患者，因可产生积蓄而增加出血的风险；
接下来的有关口服抗凝药物的，这部分的内容可以详细复习上文提到的这篇推文：房颤患者药物抗凝治疗方案；
这里笔者继续引用以下两张图，一个是不同的口服抗凝药物的常用剂量和在特殊条件下的剂量调整；
另一个是是华法林治疗过程中，药物过量的时候如何调整，具体如下：
这里有个细节，就是肠外抗凝与口服抗凝如何联用的问题，如果是应用华法林应该和肠外口服抗凝同一天使用，这点在指南中有明确提到，而且华法林与低分子肝素可以重叠5天以上，直至INR维持稳定在2-3之间2天以上再停用低分子肝素。但是新型口服抗凝药物是否需要和肝素或低分子肝素联用，没有这方面的资料，但是从药理学可以短期联用应该也是可行的。
不同的指南对抗凝药物的推荐如下图：
最后需要回答的一个问题是，对于肺栓塞或者VTE患者，抗凝治疗需要治疗多久的问题，这里先记住一个时间节点，3个月；对首次有诱因的血栓栓塞患者，如卧床、手术、创伤，应该接受华法林治疗至少3个月。但是需要知道的是3个月只是目前形成的相对共识，理论上长期抗凝是可以降低肺栓塞或者VTE的复发，但同时也显著增加出血的风险。
因而3个月后是否继续抗凝需要重新评估，至于如何评估，这本事也是一个需要认真回答的问题，不过现在这个问题的答案并不明确。
最后总结一下：对于急性肺血栓栓塞的患者，抗凝治疗可以预防早期死亡以及VTE的早期复发，具体包括胃肠外抗凝药以及口服抗凝药物两大类，对于明确肺栓塞的患者，如无禁忌症，一般建议抗凝治疗至少3个月以上。