美托洛尔、胺碘酮…… 房颤室率控制药物如何选？一文说清
美托洛尔、胺碘酮…… 房颤室率控制药物如何选？一文说清
房颤（心房颤动）是一种常见的心律失常，患者常表现为快速、无规律的心房颤动。在房颤急性期，控制心室率是缓解症状和降低并发症的关键措施。本文将参考国内外最新指南，为您详细介绍房颤患者心室率控制的药物选择原则和具体用药方案。
心房颤动（房颤，AF）是指心房快速、无规律的颤动所致的心律失常，临床上 AF 多为快速性心律失常，患者心率通常超过 120 次/分。我国成年人中 AF 患病率为 1.6%[1]，在高龄群体中 AF 患病率更高。AF 患者心脏射血量减少，有患者脑部供血量减少 1/3，并出现缺血性脑卒中[2]。另外，AF 患者静息心率每增加 10 次/分，其心力衰竭风险增加 11%[3]。
在 AF 急性期，患者常有心悸、胸闷等临床症状。控制心室率可有效缓解 AF 患者的症状、降低心脑血管并发症的发生率，是 AF 管理的重要组成部分。
药物治疗是控制 AF 心室率的主要方法。常用药物包括洋地黄类（地高辛等）、β 受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（NDCC，如维拉帕米、地尔硫卓）、胺碘酮等，药物控制心室率的成功率约 80%。为控制 AF 患者心室率，如何选择适宜药物？
选药原则
今年，欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲胸外科协会（EACTS）协作指定了 AF 指南（后文简称 2024 版 AF 指南） [4]。
2024 版 AF 指南建议，左心室射血分数（LVEF）＞ 40% 者，可首选 β 受体阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米或地高辛用于控制心室率。LVEF ≤ 40% 的 AF 患者，建议选择 β 受体阻滞剂和/或地高辛进行心室率控制。若 AF 患者存在血流动力学不稳定或 LVEF 严重降低时，可应用胺碘酮（静脉给药）、地高辛、艾司洛尔或兰地洛尔进行心室率控制。
国内指南[5]对控制 AF 患者心室率推荐如下：洋地黄类可用于合并急性心力衰竭的 AF；左心功能明显降低的 AF，可考虑胺碘酮。对不伴有心力衰竭或预激综合征的 AF，优先使用 β 受体阻滞剂或 NDCC 控制心室率。
接下来，对各类控制心室率的常用药物进行总结。
常用药物
1、洋地黄类
洋地黄类药物包括地高辛、洋地黄毒苷，因洋地黄类具有正性肌力、负性频率的药理作用，适用于合并心力衰竭的快速性 AF。
其中，地高辛有效治疗窗窄，若血药浓度过高，可出现地高辛毒性反应。因此，在 AF 患者使用地高辛前，需检查肾功能；若伴有慢性肾功能不全，需调整用药剂量。地高辛宜小剂量开始给药，治疗期间进行血药浓度监测（TDM）；目标浓度 ＜ 1.2 ng/mL[6]。
2、β 受体阻滞剂
β 受体阻滞剂品种丰富，包括美托洛尔、比索洛尔等，是控制 AF 患者心室率的一线药物；但伴有重度心力衰竭者禁用。β 受体阻滞剂可致心动过缓，用药期间需监测心率。由于非选择性 β 受体阻滞剂具有收缩气管平滑肌的药理作用，严重支气管痉挛者禁用。但是，β1 受体阻滞剂（如美托洛尔）选择性高、主要作用于心脏，对支气管平滑肌无影响；故伴有哮喘的 AF 患者可考虑使用 β1 受体阻滞剂进行心室率控制。
3、胺碘酮
本品可降低快速性 AF 的心室率，对永久性 AF 有转复可能。胺碘酮非控制心室率的首选药，其主要用于联合用药（如地高辛联合β受体阻滞剂）仍无法有效控制心室率者。
值得注意的是，AF 患者使用胺碘酮期间，可能出现心外不良反应，如甲功、肝功异常等，治疗期间应加强监护；对碘过敏者禁用胺碘酮。伴有甲状腺疾病的 AF 患者，不宜选择胺碘酮进行心室率控制；除非其他药物治疗无效时才考虑胺碘酮。胺碘酮发生不良反应的风险与累积剂量有关，通常不建议 AF 患者长期服用胺碘酮用于心室率控制。
另外，胺碘酮是细胞色素 P450（CYP）家族中 CYP3A4 抑制剂，其与多种依赖 CYP3A4 代谢的药物可发生药物间相互作用，增加患者用药风险；临床应引起重视。
4、NDCC
NDCC 通过阻滞钙离子内流、减慢传导，从而降低 AF 患者心室率。临床常用的NDCC 包括维拉帕米和地尔硫卓，用药期间需监测心率，警惕心动过缓；**LVEF ≤ 40% 者禁用 NDCC。**肝、肾功能不全者若需使用维拉帕米或地尔硫卓，应调整用量。因 NDCC 可减轻快速性 AF 诱导的电重构，与洋地黄药物有互补作用[7]。
若单一药物不能有效控制 AF 患者心室率时，可联合不同种类的抗心律失常药物进行治疗。需要注意的是，当患者联用 β 受体阻滞剂和 NDCC 时，可能出现心动过缓，建议对其进行 24h 动态心电图监测。
5、伊伐布雷定
本品属于起搏电流抑制剂，通过抑制窦房结起搏电流以控制心室率，，并可改善心脏功能[8]；伊伐布雷定可作为 AF 患者控制心室率的备选药。
表 1 AF 患者常用控制心室率的药物[4]
心室率控制目标
快速性 AF 患者常有心悸、胸闷，服用控制心室率的药物后症状可缓解。值得注意的是，AF 患者心率应控制在适宜范围，心率过快或过慢，均可引发不适。AF 患者初始心率控制目标：静息心率 ＜ 110 次/分。
若患者在初始治疗后，其临床症状持续或出现因心动过速诱发的心肌病时，其心室率控制目标将更加严格；要求其静息心率 ≤ 80 次/分、中等强度运动心率 ＜ 110 次/分[9]。
小结
控制心室率是管理AF患者的重要环节，本文参考国内外AF指南，总结了控制心室率的选药原则及药物分类、临床实际应用等内容；希望为国内AF管理工作提供一点建议。
参考文献
[2] 张海澄.心血管急症救治(3)快速心房颤动的急诊处理和心室率控制(续2)[J].中国循环杂志,2014,29(1):9-11.
[3] Pfister R,Michels G,Sharp SJ，et al.Resting heart rate and incident heart failure in apparently healthy men and women in the EPIC-Norfolk study．Eur J Heart Fail,2012,14:1163-1170．
[4] Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, Casado-Arroyo R, Caso V, Crijns HJGM, De Potter TJR, Dwight J, Guasti L, Hanke T, Jaarsma T, Lettino M, Løchen ML, Lumbers RT, Maesen B, Mølgaard I, Rosano GMC, Sanders P, Schnabel RB, Suwalski P, Svennberg E, Tamargo J, Tica O, Traykov V, Tzeis S, Kotecha D; ESC Scientific Document Group. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2024 Aug 30:ehae176.
[5] 中华医学会,中华医学会临床药学分会,中华医学会杂志社,等.心房颤动基层合理用药指南[J].中华全科医师杂志, 2021,20(2):166-174.
[6] 急性心房颤动中国急诊管理指南(2024)[J].临床急诊杂志,2024,25(08):381-409.
[7] 王卓,王松云,陈卉,等.心房颤动的心室率控制及管理[J].中国实用内科杂志,2023,43(02):94-96+101.
[8] 王秀娟,何光朝,周海涛,等. 伊伐布雷定控制房颤病人心室率的研究[J].临床医药文献电子杂志,2020,7(65):150-151.
[9] 崔亦锴,汤日波.心房颤动合并心力衰竭患者长期心室率控制的实践与认识[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2022,36(2):99-102.