聚焦：银屑病早期干预，长期控制，全面获益
聚焦：银屑病早期干预，长期控制，全面获益
近日，《中国银屑病诊疗现状蓝皮书2023》[1]正式发布，标志着中国银屑病诊疗领域迈出了新的一步。这本蓝皮书由北京大学医学出版社出版，基于全国银屑病临床登记研究的12万真实世界临床大数据编纂而成，旨在推动中国银屑病疾病管理及皮肤科事业的可持续发展。该书通过对人口学、行为学、遗传学、临床表现、生活质量等方面的综合分析，全面反映了中国银屑病诊疗现状和患者需求，也反映了诊治理念和治疗手段的变化。
新版《蓝皮书》的发布将为政府机构制定相关健康保障政策提供参考，为医疗机构提高诊疗水平提供依据，促进银屑病诊疗规范化落地，惠及患者，提高人民福祉。它的发布标志着中国银屑病诊疗水平的提高，推动了我国银屑病及相关疾病管理规范化诊疗流程，使均质化诊疗落地，惠及广大银屑病患者，助力“健康中国”建设。以下是对该蓝皮书的主要内容进行解读，重点聚焦于银屑病的早期干预、全程管理。
银屑病患病率逐年增加，患者未满足的需求
随着对银屑病发病机制研究逐渐深入和检验技术的不断完善，银屑病诊断率大幅提升。流行病学调查显示，2017年我国银屑病现患病例总数为866,4952，相较于1990年的银屑病现患病例总数，几乎翻了一倍[2]。
“快速清除皮损”是银屑病的一大治疗目标和难点，也是患者最迫切的治疗需求。2018年发布的《中国银屑病疾病负担和患者生存质量调研报告》显示超过1/3患者最关注的是快速修复皮肤，希望早期高效控制病情、缓解症状，对“完全”和“快速”的疗效均有较高要求。然而，传统治疗往往无法满足患者的需求。
银屑病生物制剂不断涌现，推进达标治疗
随着生物制剂不断深入研发和广泛应用于临床，银屑病领域取得了突破性进展。截止2024年最新，已有11种生物制剂相继获批在中国上市。其中，IL-17A 作为银屑病核心致病因子，对其阻断实现了直击炎症通路下游的优势。IL-17A抑制剂取得了很好的疗效，带来了银屑病治疗目标变革，引领了“高清除率”时代，2019年首个IL-17抑制剂在我国上市，开创了我国银屑病生物制剂白介素元年，并推动国内指南修订，推进了达标治疗概念。
图1.现有IL制剂药品管线一览
达标治疗（T2T）是一种慢病管理理念，实施过程包括清晰的目标设定以及干预过程中及时动态地调整方案,使患者达到疾病缓解或低疾病活动度状态。随着生物制剂在银屑病治疗中的广泛应用，银屑病达标治疗理念已逐渐成熟。
我国发布的《中国银屑病诊疗指南》（2023版）和《银屑病基层诊疗指南（2022年）》明确提出银屑病新的治疗目标在于实现症状和皮损的完全清除或几乎完全清除，即PASI100或PASI90。治疗目标的升级说明银屑病的治疗效果已经可以实现“皮损完全清除”。指南指出生物制剂长期规范化管理的目标就是达标治疗3个月（短期治疗目标），达标治疗后至少使用6个月，有条件患者尽可能长期维持治疗。长期维持治疗对病情控制效果优于间断或按需用药，尤其是重症、伴有关节损害等患者，应尽可能进行长期维持治疗。
银屑病T2T理念的不断完善，使“评估治疗-监测-调整”贯穿疾病管理动态全过程，对改善银屑病患者临床结局具有重大意义。相较于传统治疗，生物制剂以最小的副作用达成“快速清除皮损”及“皮损完全清除”的目标，为实现疗效的长期维持提供可能。
早期干预：延缓疾病进程，全面获益
理念升级，指南推荐
早期干预被认为可以延缓银屑病的疾病进程，改善长期结局。我国 2023 年版《指南》指出中重度斑块型银屑病可直接启动生物制剂治疗（图2），同时强调生物制剂可作为银屑病慢病管理的维持治疗手段。此举强调了生物制剂在银屑病慢性管理中的重要性。
图2.生物制剂启用时机
2019年国际银屑病理事会提出了“二分法”指导治疗，包括局部治疗和系统治疗。满足以下标准之一即可启动系统治疗：①皮损占体表面积(BSA)>10%；②疾病累及特殊部位(包括头皮、掌跖、生殖器和甲)；③局部治疗失败。建议根据银屑病严重程度和“二分法”来选择初始治疗方案，早期积极干预可预防或延缓银屑病共病的发展。
早期干预，疾病修饰
除了指南更新之外，大量基础和临床研究表明，早期启用生物制剂可以带来近期和远期的疗效。2017年启动的STEPin研究是首个探讨生物制剂“早期干预”对银屑病获益的研究，研究表明[3]：使用IL-17A抑制剂（司库奇尤单抗)进行早期干预的患者在第52周时有91.1%达到了PASI 90，显著优于nb-UVB光疗。且停药后1年和2年，分别有21%和10%的患者未复发，显示早期干预可以降低疾病复发的风险。早期使用司库奇尤单抗能够逆转新发银屑病患者的DNA甲基化状态，从表观遗传层面达到疾病修饰的作用、改变银屑病的自然病程。因此，在疾病的早期阶段使用生物制剂（如司库奇尤单抗）强效治疗，有助于预防银屑病复发，改善患者长期预后。
早期干预，全面获益
银屑病共病的早期干预和全身炎症的消除被认为是共病防治的关键。生物制剂可以靶向治疗银屑病全身炎症相关损害和并发症，从而延缓共病的进展，改善长期结局，甚至逆转损伤。UNMASK2是中国针对IL-17A抑制剂的大型真实世界临床研究，结果表明[4]：生物制剂治疗在真实世界临床实践中改善中度患者的皮损和生活质量。且可6周强效清除难治部位皮损，降低关节共病风险。早期启动生物制剂，可拦截疾病进展，有效预防护阻断如关节病、心血管等共病进展，有益于银屑病的全面管理。
长期管理：控制疾病复发，专病门诊，关注特殊人群
慢性病程，规范诊疗
银屑病诊治真实世界大数据采集平台的121178例样本中，填报PASI评分的患者有111320例， 填报率达91.86%，从各年龄段PASI评分来看，PASI评分水平随年龄增大逐渐升高，提示病情随年龄增加有加重趋势，即年龄越大，病程越长，PASI 评分越高，病情越严重（图3）。说明本病具有迁延不愈、长期患病的特点。因银屑病尚无法治愈，患者需长期治疗以获得良好的病情控制，故银屑病诊疗水平的提高和规范化诊疗流程的建立显得尤为重要。
图3.不同年龄层的银屑病患者PASI评分
长期管理，专病门诊
《中国银屑病诊疗现状蓝皮书》[1]建议，搭建银屑病专病门诊体系，推动银屑病诊疗的均质化，同时专诊也成为临床科研的基石。银屑病专诊采纳统一的诊疗流程，医生、专科护士各司其职，使得银屑病患者获得专业、完整的诊疗体验；患者也能在专诊中获得均质的治疗方案和全程化的患者管理。有利于医生长期跟踪患者病情发展，培育患者对银屑病的慢病管理意识，另外，增强患者对专病医生的信任和依赖度，提高患者的依从性。
专业的银屑病医疗团队注重银屑病患者的长期慢病管理，在于银屑病专业门诊对患者进行长期跟 踪随访，与风湿免疫科开展长期合作，开通患者银屑病关节炎等共病筛查流程，旨在达到银屑病长期缓解的目标的同时，进行银屑病共病的早期筛查、诊断、治疗。
长期管理，减少残留
一项回顾性研究依托中国银屑病规范化诊疗中心数据库，对规范化使用生物制剂＞24周、目前仍在使用生物制剂治疗、入库时PASI评分为1-5分的患者的皮损部位分布进行分析[5]。研究结果表明，生物制剂长期规范化治疗后， 63.01%的患者下肢仍有皮损，其次为头皮（49.32%）、上肢（36.99%），手、足部位残留皮损的患者相对较少，其中上肢及下肢皮损残留对患者生活质量影响较大。使用白细胞介素17抑制剂（IL-17i）治疗后，躯干、上肢和手足等部位残留皮损减少，而肿瘤坏死因子抑制剂（TNFi）治疗对皮损残留部位分布无影响。此研究提示医生应重点关注长期接受生物制剂治疗患者的上肢、下肢及头皮损伤，及时进行干预治疗，缓解患者临床症状并改善患者的生活质量。
长期管理，特殊人群
依托中国银屑病规范化诊疗中心数据库，研究对发病年龄与临床特征的相关性分析，结果表明发病年龄越早可能更容易对患者的生活质量产生影响，而发病年龄越晚的患者可能更容易出现更多的合并症。因此,此研究提示医生要对不同发病年龄的银屑病患者进行针对性的查体及诊断，从而进行充分和有效的管理。对未成年发病的银屑病患者、女性患者、重度评分及关节损害患者需要长期管理及给予心理健康关注，从而保护其社会心理和行为健康。
综上所述，银屑病的治疗应遵循规范、安全和个体化的原则，早期干预有助于维持疾病稳定，长期管理有助于减少疾病复发，提高患者生活质量。
展望
银屑病的早期干预和全病程管理是一项复杂而综合的工作，需要多学科的协作和全程的关注。从疾病发生进展全程，进行规范化早期干预和长期管理，是保证治疗效果的关键。希望通过不懈的努力，为银屑病患者提供更好的诊疗、改善患者长期生活质量。
参考文献：
[1].国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心.“中国银屑病诊疗现状蓝皮书2023”
[2].李慧贤,胡丽,郑焱,等. 基于全球疾病负担(GBD)大数据的中国银屑病流行病学负担分析[J]. 中国皮肤性病学杂志,2021,35(4):386-392.
[3].Iversen L, et al. J Eur AcadDermatol Venereol. 2023 Jan 6.
[4].司库奇尤单抗快速改善银屑病患者的临床结局: UNMASK2研究的16周中期分析结果. 2023全国中西医结合皮肤性病学术会议
[5].王玲艳,潘靖,苗钢,等. 对生物制剂治疗抵抗的银屑病患者皮损部位分析[J]. 中华皮肤科杂志,2022,55(7):583-587.