如何预防系统性红斑狼疮患者感染？叶霜教授这样建议
如何预防系统性红斑狼疮患者感染？叶霜教授这样建议
系统性红斑狼疮（SLE）是一种复杂的自身免疫性疾病，患者常常面临感染的风险。上海交通大学医学院附属仁济医院风湿科主任叶霜教授在第9届儿童风湿免疫国际论坛上，分享了其团队在SLE与感染方面的最新研究成果和临床经验，为SLE患者的感染预防和管理提供了重要参考。
SLE患者感染特征
研究表明，与非SLE人群相比，新诊断为SLE患者的严重感染发生率增加了82%，感染相关死亡率增加了61%。叶霜教授团队建立了一项初发SLE的观察性队列研究，纳入了494名在仁济医院风湿科被诊断为SLE、病程不超过3个月且被收入院的患者。
研究发现，在随访的第一年，67（14%）名患者发生了69次重大感染事件，且这些感染基本发生在入组后的四个月内。最常见的感染是肺炎（67%），其次是菌血症（26%）、皮肤和软组织感染（10%）。引发感染事件的主要微生物为细菌（58%）、真菌（20%）、病毒（15%）。在调整糖皮质激素和免疫抑制剂暴露后，多元回归分析显示，疾病活动度、低淋巴细胞血症、脏器损伤是前4个月内发生重大感染的高风险因素。
对于急重症的SLE患者，研究发现年龄、低淋巴细胞血症、血尿素氮、激素（＞60mg/天）均为全因死亡率的独立预测因子，羟氯喹的使用是其保护因素。
病毒、疾病活动度与免疫
叶霜教授分享了在新冠疫情期间的临床经验。在仁济医院南院区作为新冠定点收治医院期间，叶霜教授发现免疫功能低下的SLE患者使用Paxlovid后，病毒消除时间比没有免疫功能低下的患者要长得多。且Paxlovid的抗病毒效果与时间呈线性关系，即尽早驱动病毒清除，病毒清除所需时间越短。
此外，叶霜教授还发现，2/3的带状疱疹感染都发生在患者SLE处于低疾病活动度的状态。SLE的活动度可能因带状疱疹感染而加重，导致SLE复发的风险增加。
预防SLE感染的优化策略
- 避免“泛免疫抑制”：减少激素使用，精准靶向治疗是大方向。
- 注重SLE免疫稳态的建立：减少感染风险的“额外获益"。
- 重建免疫防御：主要包括“纠偏”与预防。
二甲双胍降低SLE患者感染风险
叶霜教授团队开展了一项随机对照试验，纳入了12个月内有过至少一次SLE复发的SLE患者，分为二甲双胍组和对照组。研究显示，二甲双胍组的感染事件有明显下降，12月内的感染风险减少约40%，且具有统计学差异。
全方位预防SLE感染
- 对高风险患者采取预防性治疗：感染高危患者可预防用抗生素（如SMZ-CO），治疗过程中应及时调整免疫抑制药物剂量。并发严重感染时，应停用免疫抑制药物。
- 患者教育：环境清洁与消毒；缩短住院时间；完善院感制度；卫生与无菌操作；营养支持；皮肤及口腔护理。
- 接种疫苗：EULAR建议SLE患者接种疫苗，并强烈建议接种流感疫苗及链球菌疫苗（PCV13和PPSV23），尤其要重视疾病稳定期的预防接种治疗。此外，还应注意完善带状疱疹疫苗及新冠疫苗的接种。
总结
- SLE和感染是一个非常复杂的三体问题，三者相互作用。SLE活动状态可能是同时是易感状态，特定感染有可能加重SLE活动度，这与年龄、宿主、疾病状态、特定脏器受累、药物的暴露都有关联。
- 在防控方面，要避免泛化的免疫支持，提倡精准靶向。疾病的稳定剂可能在感染方面有额外获益。
- 此外，要提倡免疫系统的纠偏和主动免疫，从患者教育、疫苗接种、预防性治疗等方面支持患者正常的免疫防御体系。
专家简介
叶霜教授是上海交通大学医学院附属仁济医院风湿科主任，医学博士，主任医师。在风湿病学领域有深入研究，发表包括NEJM，Lancet ID，Lancet Rheumatology，ARD，A&R在内的SCI论文70余篇，获上海医务工匠称号。
参考文献
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本文原文来自医学界风湿免疫频道，作者范智华，经授权转载。