主动脉夹层这么凶险，术后康复怎么做？

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主动脉夹层这么凶险，术后康复怎么做？

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澎湃

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主动脉夹层是心血管领域的急危重症，被心内科和胸外科的医生称之为“不定时的炸弹”。近年来，随着医务人员和患者对主动脉疾病认识的提高，AD的诊断、治疗效率正在不断提高。对于Stanford A型AD患者，一经确诊原则上均应积极外科手术治疗已经成为共识，但由于AD患者往往病情复杂、手术时间长，所以术后的并发症也相对较多，术后的评估和康复是对于心内科医师来说，是亟待攻克的难点。

主动脉夹层术后，患者容易遇到哪些问题？

主动脉夹层术后的患者并发症相对复杂且涉及多个系统，患者的康复并非以心脏康复为核心，而是以整体康复和重症康复为核心的康复治疗。主要的康复目的，是解决患者出院后面对的各种功能问题。

患者大部分会面临呼吸困难、肺容量降低等呼吸功能问题，在康复早期，主要需要改善的就是这部分问题。但患者所面对的功能问题并不是单一或者按照时间线发展的，除了呼吸功能，康复管理还需要聚焦患者的心血管功能问题（早期和呼吸功能问题有交叉，术后长期表现为运动耐量的下降）、肢体功能下降、疼痛和认知心理问题。

AD患者术后I期康复要点

在康复计划的制定和实施中必须全面关注患者的功能恢复，而具体的患者康复，主要分为以下几个关键点：

围绕患者早期活动制定康复计划

通过早期的康复计划和训练，患者通常能够达到尽早下床活动的目的，从而尽早出院回家。康复计划的内容主要为躯干控制训练（坐、站、体位转移、平衡训练）、肢体运动功能训练（关节活动度、肌力训练）、体能训练（步行为主的简单有氧运动）、呼吸功能训练（控制性呼吸、吸气肌训练）和呼吸道廓清能力训练（咳嗽、体位引流、物理排痰）。

运动耐量的下降对于AD术后患者来说是需要格外关注的，早期患者的康复训练也主要围绕早期活动来展开，而针对呼吸功能的训练能够在改善呼吸功能的同时缓解患者的运动耐量下降问题，提高患者的生存、生活质量。

除了早期活动的训练，还提出了针对性的解决方案：

早期活动改善患者氧合，避免失适应；
神经肌肉电刺激：主要帮助年龄较大、肌肉活性差的患者维持肌肉；
个体化运动训练（以间歇运动模式的有氧运动为主）：增强心肺功能；
抗阻训练：改善肌肉力量，保持肌肉活性；
呼吸肌训练：提高呼吸肌力量，改善呼吸功能。

进阶性康复计划

参考重症患者康复进阶性计划制定了基于患者每日代谢当量决定的进阶型性训练计划。康复团队会根据患者每日的活动情况进行评估，以决定患者是否进入下一阶段的治疗。

特别强调了在椅子上运动的第二阶段：“在椅子上运动对于下肢肌肉活性低的患者来说相对更加安全，同时我们会辅助以扩胸运动帮助患者排痰。”当患者顺利完成5个阶段的训练之后，就可以考虑出院了。

贯穿始终的患者健康教育

患者的健康教育是康复治疗的基石：“我们会在患者的整个康复治疗中都进行健康教育，反复提醒患者需要长期使用药物控制心率和血压，并且达到控制的目标值，这一点至关重要，甚至关系到患者出院之后的长期生活。”

AD患者出院后II期康复要点

AD患者中有相当一部分年龄并不大，但经历过AD手术之后，患者可能从心理上会畏惧运动。因此，AD患者出院后的II期康复除了要关注患者的体能状态，更要减轻患者对于运动的焦虑和顾虑。

而II期康复的主要内容，就是做好日常的健康教育工作，让患者逐步恢复自己的日常生活活动，这一阶段提倡患者进行以步行为主的有氧运动训练，重建健康的生活方式。但同时，AD患者的II期康复也需要进行更多的安全方面的考量，需要确保患者的血压已经达到目标值(120/80mmHg)，心率的目标值应达到60-80次/分，同时要强烈建议患者进行动态的血压监测和心率检测，以了解患者在日常生活中的血压和心率情况。

在6周的II期康复治疗之后，如果患者的动态血压、心率监测都显示状态较好，建议在有条件的情况下进行运动心电图和运动心肺功能检测：“这对之后的康复治疗非常有价值。”

AD患者出院后III期康复要点

在经过6周的II期康复治疗之后，如果患者状态良好，就可以进入院外的III期康复治疗。III期康复的主要目的是逐渐提高患者的体能水平、帮助患者控制心血管危险因素、维持健康的生活方式、恢复正常的生活和工作、预防疾病再次发生。

而在III期康复中，血压依然是最需要关注的安全因素，但这次的关注焦点移向了生活中常见的运动。有研究表明，抓握运动和血压升高有直接关系，全力抓握1分钟，收缩压上升幅度高达50mmHg，舒张压上升幅度可达30mmHg。为了避免患者在日常生活中出现血压升高，导致病情反复，应该提醒患者避免进行抓握运动——如提拎重物、抓握栏杆、炒菜抬起锅把等。而除了抓握运动，举起重物也是也会引起血压的急剧升高，建议患者举起重物的重量最大不应超过自身体重的一半。与此同时，闭气用力的时候，血压升高尤其显著，重复举起某一重物、反复用力至力竭时，患者血压将逐渐升高。

因此应该建议患者生活中避免举起重物相关的运动，去健身房也应该避免举重训练。