肺癌个案管理：同期3个肺癌（双原发鳞癌+小细胞肺癌），多学科讨论下的方案优化
肺癌个案管理：同期3个肺癌（双原发鳞癌+小细胞肺癌），多学科讨论下的方案优化
肺癌个案管理的目的，是在多学科会诊和最新文献指导下，给予患者更为精准和有效的治疗。个案管理所涉及的所有个体化治疗方案均为多学科医生MDT团队与患者协商并共同决策（SDM）的结果，并为患者知情同意。所有个案管理的治疗方案不适用于其他病例的参考，具体治疗方案请咨询经治医师。
本例为最近诊治的一例较为少见的同期三原发肺癌的诊治经过。
病史
患者男性，67岁，重度吸烟史。
2024年1月，患者行CT检查发现左肺上叶结节、右肺上叶结节、右肺中叶不张和纵膈淋巴结肿大来院诊治。
CT显示为左上叶病灶分叶，为恶性形态；右肺上叶结节，恶性形态。纵膈淋巴结4R组较大，考虑为转移性。
CT特点
- 左上肺实性结节，分叶，考虑恶性，并有低分化形态
- 右上肺结节，沿支气管壁生长，考虑恶性，鳞癌或者小细胞可能
- 右肺中叶不张半管腔闭塞，可能有肿瘤阻塞，鳞癌可能大
- 4R淋巴结增大，考虑转移性
这个时候，治疗前必须明确各个病灶的性质。从形态上说，两肺病灶形态上均考虑原发性，而右肺中叶不张，需要支气管镜明确。同样关键的是要明确，纵膈淋巴结是哪个肿瘤的转移？
先行PET检查。
- 左上肺结节代谢增高
- 纵膈淋巴结代谢增高
- 右上肺结节代谢增高，有中肺不张处有代谢增高
这种多部位的活检以及纵膈淋巴结的活检，支气管镜可以胜任。同时给予患者支气管镜下分别右肺中叶管腔病灶活检，右肺4R淋巴结活检，以及左肺结节活检。
病理为:
- 左肺鳞癌
- 右肺中叶鳞癌
- 4R淋巴结小细胞癌
右肺上叶结节未活检，临床考虑为小细胞癌，转移至4R淋巴结。
为进一步明确这三处癌症是原发还是转移，与病理科讨论后行三处肿瘤组织及血液的基因NGS检测。
NGS可见两肺鳞癌的基因突变完全不同，为双原发鳞癌
诊断到此结束，最终诊断及病理分期为
- 左肺鳞癌IA3期
- 右肺中叶鳞癌IA3期
- 右肺小细胞癌IIIA期
治疗方案
那么治疗方案怎么定？需要同时兼顾这三个肿瘤。小细胞肺癌恶性程度最高，需要首先顾及。
IIIA期小细胞肺癌，首选EP/EC化疗同步放疗。这应该是本患者的治疗基础方案。而EC/EP方案对鳞癌也有效。因为III期不可切的非小细胞肺癌同步放化疗方案中的化疗方案的经典选择，本身就是EC/EP。
那么对于两肺的两个IA3期鳞癌，标准方案是放疗。经与放疗科讨论后，可以同期行左肺结节，右肺结节，右肺中叶病灶和纵膈淋巴结的放疗。
这个同步放化疗方案，可以同时兼顾这三个原发肺癌。
治疗结束，4周期化辽及放疗后复查，3个原发肿瘤，以及纵隔淋巴结均明显缩小！右肺中叶支气管重新通畅！
- 左上肺鳞癌明显缩小
- 右上肺小细胞肺癌明显缩小
- 右肺中叶管腔重新通畅
- 纵膈淋巴结明显缩小
根据指南，治疗到此就结束了。那么怎样尽可能提高患者的治疗效果？自然会考虑到免疫治疗。
但是这就涉及到超适应征了。IIIA期小细胞肺癌，根治性同步放化疗后目前无其他维持治疗方案。
最早的II期STIMULI研究，在局限期小细胞肺癌同步放化疗后使用伊匹木单抗和纳武利尤单抗维持，获得的是阴性结果。这可能和CheckMate 451失败的原因一样：未降低剂量的双免副作用较大。
然而探索仍在持续。旨在复制非小细胞肺癌PACIFIC治疗模式的ADRIATIC研究，对小细胞肺癌同步放化疗后，再采用度伐利尤单抗维持、或者度伐利尤单抗联合Tremelimumab双免疫维持。
而根据ASCO最新报道，III期ADRIATIC研究中达到了主要疗效终点，研究获得了阳性结果！
不仅如此，IA期肺鳞癌根治性放疗后，同样可以行免疫治疗。主要证据来自于张玉蛟教授去年发表在Lancet的研究。放疗联合免疫，可以大大提高根治率！见下:
在这些证据的支持下，对本例3处原发肺癌患者经同步放化疗后采用免疫维持，是可以达到一石三鸟，同时增强双侧鳞癌及IIIA期小细胞肺癌后续治疗效果的最佳方案！
并且由于考虑到斯鲁利单抗目前在晚期小细胞肺癌治疗中疗效较好，给于患者后续斯鲁利单抗治疗，期待患者可以获得长期生存。
后续
很高兴得看到2024版《CSCO非小细胞肺癌诊疗指南》将I/II期非小细胞肺癌放疗联合免疫作为II级推荐。这也给我们选择本患者的IA期鳞癌放化疗后采用免疫治疗方案提供了更多的可行性。而III期小细胞肺癌同步放化疗后的免疫维持推荐，应该要等到明年了。
本文原文来自公众号《枫林论肺》，由张勇教授撰稿。